Arbeitsgemeinschaft
Angst - Depression - Arbeitsstörungen - Zwänge


Angst Depression Arbeitsstörungen Zwänge
  Therapie & Kontakt Publikationen und Workshops
 

Zwänge


 

Ungefähr 2-3% der Bevölkerung leiden unter Zwangserkrankungen. Aus Scham trauen sich viele Betroffene nicht zur Therapie. Die Erfolgschancen der Therapie haben sich aber durch die Entwicklung von verhaltenstherapeutischen Methoden in den letzten Jahren stark verbessert .

Wir behandeln

  • Kontrollzwänge (z.B. bezogen auf elektrische Haushaltsgeräte, Türen, Wasserhähne usw.)
  • Zwanghafte Langsamkeit
  • Waschzwänge, d.h.die Angst mit bestimmten ekel- und angstauslösenden Substanzen, Objekten oder Menschen in Berührung zu kommen
  • Zwangsgedanken (einschießende störende und quälende Gedanken)
  • Überwertige Ideen
  • Magisches Denken
  • zwanghaftes Horten und Sammeln
  • zwanghafte Langsamkeit
  • Eigene Publikationen (Auszug)

    Hoffmann, N. (1999). Zwangshandlungen erkennen, verstehen und überwinden. Zürich: Kreuz Verlag.

    Hoffmann, N. & Hofmann, B. Expositionen bei Ängsten und Zwängen. (2012) Beltz-Verlag, Weinheim. (3. Auflage)

    Hoffmann, N. (1998). Zwänge und Depressionen. Pierre Janet und die Verhaltenstherapie. Berlin: Springer

    Hofmann, B. & Hoffmann, N. (1998). Kognitive Therapie bei Zwangsstörungen.
    In: H. Ambühl (Hrsg.): Psychotherapie der Zwangsstörungen. Thieme, Stuttgart, New York.

    Hoffmann, N. & Hofmann,B. (2005). Verhaltenstherapie bei Zwangsgedanken.
    In H.-U. Wittchen & P. Neudeck (Hrsg.): Konfrontationstherapie bei psychischen Störungen. Stuttgart: Hogrefe.“

    Hofmann, B. & Hoffmann, N. (2005). Subjektkonstituierung als Ziel bei der Bewältigung von Zwangsstörungen.
    In: H. Ambühl (Hrsg.): Psychotherapie der Zwangsstörungen. Thieme, Stuttgart, New York.

    Hoffmann, N. & Hofmann, B. (2010). Zwanghafte Persönlichkeitsstörungen und Zwangerkrankungen. Berlin, Heidelberg: Springer

 


 

Informationen zu Zwangserkrankungen:
Erleben, Symptome, häufige Fragen und Selbsthilfe

 

Wie werden Zwänge erlebt?

Hier einige typische Äußerungen:

– Ich sehe ja jeden Abend, dass der Gasherd aus ist, aber ich kann nicht aufhören, an den Knöpfen herumzudrehen, immer wieder und immer wieder. Mir ist so, als kommt das Erleben im Kopf nicht richtig an und ich kann mir nicht vertrauen.


– Ich könnte nie die Straße überqueren, wenn ein Leichenwagen vorbeigefahren ist. Ich müsste meine Schuhe ständig reinigen oder gleich wegwerfen. So bin ich manchmal gezwungen, den größten Umweg in Kauf zu nehmen. Es ist eine Qual.


– Der Gedanke, ich könnte im Gerichtssaal mitten in meinem Plädoyer mich plötzlich ausziehen, verfolgt mich Tag und Nacht. Ich weiß, dass es Quatsch ist, aber ich werde diese entsetzliche Vorstellung nicht los.


Zwangsgedanken in Abgrenzung zu „normalen Sorgen“

Sorgen betreffen reale Lebensprobleme. Sie mögen Außenstehenden vielleicht übertrieben vorkommen, sie sind aber auch für sie nachvollziehbar und behalten den Bezug zur Wirklichkeit. Ist die entsprechende Angelegenheit gut verlaufen, dann hören die Sorgen meist auf. Zwanghaft wiederkehrende Gedanken oder Befürchtungen hingegen »Ich könnte mit Hundekot in Berührung gekommen sein, ich könnte aus Unachtsamkeit ein Kind verletzt haben«, und so weiter beziehen sich in der Regel auf einen relativ eingeschränkten Bereich. Er ist charakteristisch für die jeweilige Störung des Betroffenen und ist für Außenstehende in dieser Brisanz überhaupt nicht mehr einfühlbar: Wie kann man sich den ganzen Tag mit Hundekot beschäftigen?
Vor allem aber veranlassen diese Gedanken die Zwangskranken zu einem Verhalten, wie ständigem Waschen, Kontrollieren oder dergleichen mehr, das völlig übertrieben und unangemessen erscheint. Es liegt deutlich außerhalb des Bereichs der »normalen« Vorsichtsmaßnahmen. Vom Zwang betroffene Menschen aber werden immer wieder entgegnen: Ich kann nicht anders. Weder gegen diese Gedanken noch gegen diese Gefühle kann ich mich wehren, auch wenn sie noch so abwegig erscheinen. Ich muss dann entsprechend handeln, um wenigstens einigermaßen dagegen anzukommen. Darin besteht das Erlebnis des inneren Zwanges, des grundlegenden Merkmals aller Zwangserkrankungen.

Zwangserkrankungen sind mehr oder weniger schwere seelische Störungen verschiedener Art, die aber alle in irgendeiner Form das Erlebnis des Zwanges als gemeinsames Element beinhalten. Schauen wir uns an, was darunter zu verstehen ist.


Im Bereich der Zwangserkrankungen wird eine Erfahrung ausgesprochen, die im normalen Seelenleben unbekannt ist: Das Erleben, gezwungen zu sein, bestimmte Gedanken zu denken oder bestimmte Handlungen auszuführen, ohne sich dagegen wehren zu können.
Anders ausgedrückt: Das Erleben, dass eine Kraft in uns uns zu etwas zwingt, ohne dass wir ihr ausreichend Widerstand entgegenzusetzen hätten.
Diese Erfahrung ist in höchstem Maße bedrohlich. Man kann sie nicht einordnen, sucht vergeblich nach einer Erklärung, will widerstehen und erlebt dabei immer wieder Niederlagen. Das ganze Leben wird negativ beeinflußt, ja, es kann zu einem einzigen Kampf zwischen den normalen, gesunden Anteilen und dem Zwang werden.

Die Symptome der Zwangserkrankung

Wir wollen an dieser Stelle die wichtigsten Symptome des Zwanges aufzählen und kurz erläutern. Wir werden sie in den folgenden Kapiteln ausführlicher kennen lernen.

Zwangsbefürchtungen sind Ängste, die sich angesichts bestimmter Objekte oder Situationen aufdrängen, ohne dass objektive Gründe dafür vorliegen.

Beispiele sind die Angst, durch Berührung von Münzen mit Tollwut angesteckt zu werden, oder aber die Angst, dass durch das Ausgeben eines Geldscheines, der eine 19 in der Seriennummer enthält, einem lieben Menschen ein schreckliches Unheil droht.
Statt Angst kann in einigen Fällen ein Ekelgefühl im Vordergrund stehen, so z.B. beim Berühren von Türklinken, wenn die Befürchtung besteht, sie könnten mit Schimmelpilz in Kontakt gekommen sein.


Zwangsgedanken sind Gedanken oder bildhafte Vorstellungen, die scheinbar ins Bewußtsein „einschießen” und schwer abgestellt werden können, auch dann, wenn der Betroffene sie als „sinnlos” erlebt.
Beispiel von Zwangsgedanken: Einer Mutter drängt sich immer wieder die Idee auf, sie könnte ihr Kind unabsichtlich verletzen; ein Konzertbesucher wird immer wieder von dem Gedanken geplagt, er könnte plötzlich obszöne Worte in den Raum schreien.

Zwangsgrübeleien sind immer wiederkehrende und sich wiederholende Gedankenketten.
Sie können Probleme des täglichen Lebens betreffen, führen aber zu keinem Ergebnis, weil sie immer wieder im Kreise verlaufen. Eine Hausfrau grübelt: „Habe ich den Küchenboden gesäubert? Habe ich ihn wirklich saubergemacht? Wann ist er wirklich sauber? Könnte es sein, daß er an der Oberfläche zwar sauber, aber in der Tiefe noch schmutzig ist?”

Zwangsgedanken können aber auch ganz banale Angelegenheiten betreffen: „Hat die Sprecherin im Fernsehen die neue Frisur, weil ihr Ehemann oder der Chef es so wollten? Wenn sie sie selbst ausgesucht hat, gefällt sie dann dem Ehemann und dem Chef? Oder nur dem Ehemann und nicht dem Chef?” Darüber hinaus können Zwangsgedanken sich aber auch mit sehr ausgefallenen und bizarren Fragen beschäftigen: „Rechnet der liebe Gott nach dem Dezimal- oder nach dem binären System?” - „Was wäre aus dem Volk Israel geworden, wenn das Rote Meer sich nicht vor Moses geteilt hätte?”

Zwangsimpulse sind sich immer wieder zwanghaft gegen inneren Widerstand aufdrängende Antriebe, bestimmte Handlungen auszuführen.
So kann z.B. der Impuls erlebt werden, alte Zeitungen vor dem Wegwerfen immer wieder daraufhin zu kontrollieren, ob nicht wichtige Geschäftspapiere dazwischengeraten sind. Ein anderes Beispiel ist der Impuls, beim Fernsehen immer wieder die Jackenknöpfe der Schauspieler zu zählen.

Zwangshandlungen sind meist aufgrund von Zwangsimpulsen oder Zwangsbefürchtungen vorgenommene Handlungen, die ausgeführt werden, obwohl der Kranke sich innerlich dagegen sträubt oder sie gar als unsinnig erkennt.
So etwa: zwanghaft wiederholte Kontrollen der Wasserhähne oder das zwanghafte Waschen der Hände nach der Berührung mit Objekten, die man für gefährlich hält.

Wir können insgesamt vier Typen von Störungen unterscheiden:
Kontrollzwänge, Berührungsängste und Waschzwänge, zwanghafte Langsamkeit und Zustände, bei denen Zwangsgedanken eindeutig das Bild beherrschen. Die meisten Betroffenen leiden vor allem an einer dieser Störungen, wobei allerdings auch unterschiedliche Varianten zusammen auftreten können.

Die Entstehung einer Zwangserkrankung

In einer bestimmten Lebensphase, meist vor dem 25. Lebensjahr, tauchen gehäuft Gedanken und Vorstellungen auf, die einen ausschließlich negativen Charakter haben. Beispiele sind: Ich könnte etwas auf der Straße übersehen und dadurch jemanden in Gefahr bringen. Ich könnte mit Krebs erregendem Schimmelpilz in Berührung kommen und ihn weiterverbreiten, und so weiter. Bislang hat dieser Gedanke kaum eine Rolle gespielt, erlangt aber nun eine enorme Bedeutung. Manchmal vollzieht sich die Entwicklung mehr schleichend, oft erfolgt aber auch der Einbruch der Gedanken mit großer Wucht, praktisch von einem Moment zum anderen. Oft sind es Lebenszeiten, in denen allgemeine Unsicherheit, Orientierungslosigkeit (ich habe keinen richtigen Boden unter den Füßen) vorherrschen. Oft treten Zwänge auch nach Demütigungssituationen auf, in denen die Intimgrenze, die Grenze zwischen „Selbst und Fremd“ durchbrochen wurde. Mit den Gefühlen kann in der Realität nicht so gut umgegangen werden. Nun wird das Gefühl symbolisiert, die Nebenbühne des Zwanges tritt in den Vordergrund des Erlebens: Künstliche bedrohliche Gedankenkonstruktionen entstehen (die allerdings nichts mit der Wirklichkeit zu tun haben).
In allen Fällen erleidet die Person den Zwang, etwas gegen das befürchtete Unheil zu unternehmen. Ist zum Beispiel ein Kontakt mit einem gefürchteten Objekt wie einer Türklinke, die in der Vorstellung mit Schimmelpilz verseucht sein könnte, erfolgt, so muss die Reinheit des eigenen Körpers durch wiederholtes Händewaschen wiederhergestellt werden. In anderen Fällen gilt das Unheil als noch nicht erfolgt: Ich kontrolliere die Straße, um ganz sicher zu gehen, dass ich nichts übersehen habe, wie einen Nagel, an dem ein Kind sich verletzen könnte.
Auf der einen Seite stehen also zwanghaft auftretende Gedanken, begleitet von unangenehmen Gefühlen wie Unruhe, Angst oder Ekel, auf der anderen Seite glaubt der Betroffene etwas unternehmen zu müssen, um die damit verbundene Gefahr abzuwenden. Das ist die allgemeine Struktur von Zwangserkrankungen.

 


 

Selbsthilfe und Psychotherapie
bei Zwangserkrankungen


Und draußen war ein Tag aus Blau und Grün
mit einem Ruf von Rot an hellen Stellen
Rainer Maria Rilke


Das sollten Sie wissen: Häufige Fragen zur
Zwangserkrankung


Bevor wir zu den Möglichkeiten einer nützlichen und verantwortungsvollen Selbsthilfe bei Betroffenen Stellung nehmen, möchten wir noch kurz auf einige typische Fragen eingehen, die mir von Patienten und in Briefen immer wieder gestellt werden.
Auf die Art können wir auch einiges von dem schon Gesagten kurz wiederholen, zusammenfassen und ergänzen.

Ich habe Ihnen meine Probleme geschildert. Was ist mit mir los? Bin ich krank?

Was Sie mir geschildert haben, kann man in der Tat eine »seelische Störung« oder, wenn Sie so wollen, eine Krankheit nennen. Aber dieser Ausdruck soll Sie nicht erschrecken.
Genau wie beim Menschen einige seiner Organe, wie das Herz oder die Leber oder die Wirbelsäule, in ihrer
Funktionsweise gestört sein können, kann auch seine »Seele« zeitweilig aus dem Gleichgewicht geraten. Er leidet dann gehäuft an unangenehmen Gefühlen wie Angst, Ekel oder Niedergeschlagenheit, er erlebt sich in seinem täglichen Leben als überfordert oder zeigt ein Verhalten, das ihm selber oder anderen als »nicht normal« vorkommt. Dabei können andere Bereiche seines Innenlebens und seines Verhaltens davon völlig unbetroffen sein. Tritt ein solcher Fall zeitweilig ein, so sprechen wir von einer seelischen Störung oder von einer psychischen Erkrankung. Die meisten sind übrigens vollständig zu heilen, wie bestimmte körperliche Erkrankungen auch, ja in einigen Fällen verschwinden sie von selber, d.h. ohne gezielte professionelle Hilfe. Man könnte sagen, der Mensch hat seine Krise überwunden, oder auch: Das Leben als solches, oft in Form von menschlichen oder anderen günstigen Umständen, hat ihn geheilt. In anderen Fällen bedarf es einer gezielten Hilfe, etwa in Form einer Therapie.

Sind auch bei Zwangserkrankungen Teile des Körpers zerstört? Sind meine Nerven kaputt? Ist mein Gehirn ganz oder teilweise außer Funktion gesetzt?

Alles, was sich beim Menschen im Erleben und in dem Verhalten abspielt, hat auch eine Beziehung zu seinem Körper, besonders zu dem Gehirn. Man spricht deshalb auch von der Leib-Seele-Einheit.
Vorweg: Kein Teil Ihres Körpers ist zerstört, Ihre Nerven sind nicht kaputt und Ihr Gehirn ist nicht außer Funktion gesetzt. Es wurde lediglich festgestellt, dass mit der Zwangserkrankung bestimmte ungewöhnliche Prozesse im Gehirn einhergehen. So ist der Stoffwechsel in einem bestimmten Teil deutlich erhöht. Das zeigt an, dass dort eine vermehrte Aktivität stattfindet. Diese Gehirnanteile sind verantwortlich für uralte Verhaltens- und Denkmuster, die im Wesentlichen dem Schutz und der Absicherung dienen. Auch Kontrollmechanismen anderer Gehirnteile, die diese älteren Zentren dämpfen und in ihrer Auswirkung auf das Erleben sozusagen »an der Kandare halten«, verlaufen nicht optimal. Insofern haben auch Zwänge eine gewisse Basis in unserem Gehirngeschehen, wie übrigens jedes andere menschliche Erleben auch. Doch die meisten anderen Abläufe verlaufen auch bei Zwangskranken völlig normal. Interessanterweise haben Forscher herausgefunden, dass die Unregelmäßigkeiten im Gehirn voll rückgängig zu machen sind, z.B. durch eine erfolgreiche Verhaltenstherapie.

Leide ich an einer Geisteskrankheit? Bin ich verrückt oder dabei, es zu werden?

Solche Fragen drücken eine tief greifende Verunsicherung bezüglich des eigenen Zustandes und der eigenen Zukunft aus. An der Stelle dürfen wir Sie mit gutem Gewissen beruhigen. Zwangserkrankungen werden nicht zu den »Geisteskrankheiten«, den so genannten Psychosen, gerechnet und bilden auch kein Vorläuferstadium dazu. Beide Störungen sind völlig voneinander unabhängig. Wenn Sie an einer Zwangsstörung leiden, sind Sie also nicht verrückt und auch nicht dabei, es zu werden.

Kann ich heiraten, Kinder in die Welt setzen, einen normalen Beruf ausüben? Bin ich überhaupt noch zurechnungsfähig?

Sie sind voll zurechnungsfähig und können ein ganz normales Leben führen, siehe oben.
Nur manchmal merken Sie, dass die Zwangsgedanken und -handlungen Sie dabei stören, sowohl bei Ihren Beziehungen wie auch bei der Arbeit. Die Hartnäckigkeit, mit der Ihre Erkrankung Sie »zwingt«, falsche Ziele kurzfristig zu verfolgen, erweist sich manchmal als sehr störend. Insofern kann die Zwangskrankheit ein Erschwernis bilden, und es ist um so wichtiger, dass Sie etwas dagegen unternehmen.

Ich fühle mich oft so zerrissen.
Auf der einen Seite muss ich bestimmte Dinge denken und tun, auf der anderen Seite finde ich sie oft geradezu unsinnig.
Bedeutet das nicht, dass ich eine »gespaltene Persönlichkeit« bin, d.h. schizophren?

Zwangserkrankungen sind keine Form der Schizophrenie. Beide Krankheiten sind völlig voneinander unabhängig. Das Gefühl der inneren Zerrissenheit drücken viele Betroffene in der einen oder anderen Form aus.
Es betrifft einmal das, was Sie eben gesagt haben: Auf der einen Seite die Gedanken und die Handlungen, von denen Sie glauben, sie denken und sie tun zu müssen.
Auf der anderen Seite haben Sie eine mehr oder weniger große Distanz dazu, d.h. Sie erleben sie als übertrieben oder gar als unsinnig.
Sie sind sozusagen gezwungen, gleichzeitig in zwei Welten zu leben und sie unter einen Hut zu bringen: Auf der einen Seite das normale Leben mit seinen Aufgaben und Anforderungen, auf der anderen Seite das, was Ihre Krankheit, d.h. was der Zwang Ihnen auferlegt.
Je nach der Situation tritt die eine oder die andere Seite mehr in den Vordergrund.
Sie haben dann den Eindruck, dass Sie eine »gespaltene Persönlichkeit« sind, aber das hat nichts mit einer Geisteskrankheit zu tun, sondern ist ein ganz normales Empfinden, das Ihre schwierige Lage wiedergibt.

Was ist denn nun eine Zwangserkrankung?

Die wichtigsten Merkmale von Zwangserkrankungen nach den international anerkannten Diagnosekriterien (ICD 10) sind:

• Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) erfolgen so gut wie jeden Tag über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen.

• Die Zwangsgedanken werden von Betroffenen als die eigenen angesehen. Sie haben nicht den Eindruck, dass sie ihnen von anderen Personen oder von äußeren Einflüssen vorgegeben werden.

• Die Zwangsgedanken oder -handlungen treten ständig wieder auf. Sie werden als störend und als unangenehm empfunden. Es besteht eine gewisse innere Distanz dazu, die von Situation zu Situation schwanken kann. In ruhigen Momenten werden sie als völlig sinnlos anerkannt.

• Der Betroffene versucht Widerstand gegen die Zwangssymptome zu leisten, ist dabei aber meist nicht erfolgreich.

• Der Betroffene leidet an den Symptomen. Er wird in seinem Sozialleben und in seiner Leistungsfähigkeit gehindert, z.T. auch deshalb, weil der Zwang einen hohen zeitlichen Aufwand verlangt.

Ich fühle mich manchmal so niedergeschlagen, geradezu depressiv. Wird das immer so sein oder schlimmer werden?

Ein großer Teil der Zwangskranken leiden sehr häufig an depressiven Verstimmungen.

Sie sind teilweise ein Ergebnis der vielen Verzichte, die der Zwang im täglichen Leben auferlegt, und der Freudlosigkeit, die dadurch entsteht.
Zum anderen fühlen sie sich häufig erschöpft und haben das Gefühl, den ständigen Anforderungen, die die Zwangserkrankung mit sich bringt, nicht mehr gewachsen zu sein. Sie glauben dann, nie mehr ein befriedigendes Leben führen zu können, und das kann zur Niedergeschlagenheit bis zur seelischen Depression führen.
Die Stimmung bessert sich dann, wenn die Zwangserkrankung sich bessert, in einigen Fällen muss die Depression gesondert medikamentös oder psychotherapeutisch behandelt werden.

Ich habe manchmal das Gefühl, nicht mehr richtig zu leben und wie ein Automat durch die Gegend zu laufen. Warum ist das so?

Diese Empfindung haben viele Zwangskranke.
Sie ist ein integraler Bestandteil der Störung. Es ist das Gefühl innerlich wie leer oder zumindest blockiert zu sein, mit einem Wort, keine ganze voll lebendige Person zu sein. Wir nennen diesen von den Betroffenen erfundenen Zustand auch »Depersonalisation«. Manchmal kommt ihnen auch die Umgebung, in der sie sich gerade bewegen, als irreal, unscharf und unwirklich vor. Dann sprechen wir von »Derealisation«.
Diese Empfindungen entstehen zum Teil dadurch, dass normale Gefühle nicht mehr voll zur Entfaltung kommen, weil sie immer wieder überlagert werden durch die »falsche Ordnung«, die durch die Unterwerfung unter die die Diktate des Zwanges kurzfristig entsteht.
Diese Krankheitsempfindungen werden in dem Maße zurückgehen, wie es gelingt, den Zwang abzubauen. Wichtig dabei ist: Betroffene haben die Fähigkeit, sich wieder voll lebendig und die Welt als reich und bunt zuempfinden, nicht ein für alle mal verloren, sondern sie kommt letztlich zeitweilig nicht zur Entfaltung.

Ich fühle mich oft so unsicher, auch im Zwang, z.B. beim Kontrollieren oder beim Waschen. Ich weiß dann nicht, ob ich etwas wirklich getan habe oder ob ich es mir eingebildet habe, oder ich habe das Gefühl, etwas »nicht richtig« getan zu haben. Können Sie das verstehen?

Auch hier sprechen Sie eines der Zentralphänomene der Zwangserkrankung an.
Diese Empfindung wurde zum ersten Mal von dem großen französischen Psychologen Pierre Janet (1859-1947) beschrieben. Wir nennen sie »Unvollständigkeitsgefühl«. Die Betroffenen haben die Empfindung, dass ihre seelischen Aktivitäten bis hin zum Verhalten »unvollständig« sind, und sie haben je nach Situation viele Beschreibungen und Bilder, um dieses Gefühl auszudrücken. Ihnen allen ist die Klage gemeinsam, dass sie in kritischen Situationen kaum etwas, was sie tun, denken oder fühlen, als ganz und vollständig empfinden. Es fehlt immer etwas, das ihnen die Sicherheit vermitteln würde, dass der entsprechende Akt - etwa die Kontrolle eines Haushaltsgerätes oder ein Waschvorgang - als vollendet oder abgeschlossen gelten kann. Das quält sie permanent und ist in schweren Fällen einer der Motoren für die Übertreibungen und Entgleisungen, die für die Zwangserkrankung typisch sind.
Dann sind besondere therapeutische Maßnahmen dagegen unentbehrlich.

Ich denke oft Dinge, über die ich kaum zu sprechen wage. Bin ich verrückt, von Grund auf schlecht, eine potentielle Selbstmörderin oder eine Kriminelle?

Hier sind wir bei einem der wichtigsten Bestandteile jeder Zwangsstörung angekommen, dem zwanghaften Denken.
Es kann zwei Formen annehmen. Einmal das Zwangsgrübeln, das richtiggehend in Form von Anfällen auftreten kann.
Um Ihnen zu zeigen, dass solche Phänomene, die Ihnen außergewöhnlich und einzigartig vorkommen, schon seit längerer Zeit sehr gut bekannt sind, möchten wir Ihnen ein Beispiel Pierre Janets schildern, das das Grübeln einer Frau in einer ganz einfachen Situation wiedergibt.

An einem Donnerstag Nachmittag denkt sie daran, das Abendessen vorzubereiten, und nimmt einen Topf um unten im Lebensmittelgeschäft für einige Pfennige Fleischbouillon einzukaufen. Sie hält auf der Treppe inne. Ihr kam der Gedanke, dass man einen Moment darüber nachdenken muss, ob es nichts Schlimmes daran gibt, heute im Geschäft Bouillon einzukaufen. Normalerweise nicht, sagt sie sich, aber heute ist Donnerstag. Das darf man nicht außer Acht lassen: Was wird die Geschäftsfrau denken, wenn ich heute Bouillon bei ihr einkaufe? Wenn sie glaubt, dass ich heute Abend daraus eine Suppe zubereiten will, so ist das nicht schlimm. Aber man könnte ja auch vermuten, dass sie sich etwas anderes dabei denkt. Sie könnte z.B. denken, dass ich morgen eine Suppe kochen will und morgen ist Freitag, also ein fleischloser Tag. Wenn sie das denkt, wird sie empört sein. Das ist ja immer so. Ich gebe leider immer ein schlechtes Beispiel. Wenn ich daran schuld bin, dass die Händlerin das annimmt, dann habe ich eine Handlung begangen, die vielleicht an sich nicht so schlimm ist, die aber schrecklich wird durch ihre Bedeutung. Denn das heißt, dass ich den lieben Gott zum Narren halte. Das ganze Problem besteht also darin, zu klären, ob die Händlerin glaubt, ob ich meine Bouillon heute oder morgen esse. Wie könnte ich diese Frage entscheiden? Ich könnte nachdenken, ob ich noch genügend in meiner Speisekammer habe, um mir heute eine Suppe vorzubereiten. Das letzte Mal, als ich sie gesehen habe, also gestern morgen, habe ich da irgendwelche Hinweise darauf gegeben, dass ich genügend zu Hause hätte, um mir heute, Donnerstag, eine Suppe daraus zu bereiten? Was habe ich ihr also gestern genau gesagt?
Nun grübelt sie endlos darüber nach, was sie gestern zur Händlerin gesagt hat, aber die Erinnerung daran ist nicht klar genug, und sie sagt sich schließlich, »wenn die Händlerin mich also gestern böse angeschaut hat, dann muss ich ihr gestern etwas sehr Ausgefallenes gesagt haben. Nun muss ich klären, ob die Händlerin mich gestern böse angeschaut hat oder nicht. Und das fällt mir sehr schwer. Mit letzter Genauigkeit kann ich das nicht klären. Das Beste wäre also, meinen Mann um Rat zu fragen. Aber der Mann wird antworten, und das ist sicher, du gehst mir auf die Nerven mit deinem Freitag, und das einzige Ergebnis wird wiederum sein, dass ich dem Mann die Gelegenheit gegeben habe, schlecht über den lieben Gott zu reden. So ist das. Ich sorge immer für Skandale. Was bin ich doch für ein schreckliches, kriminelles Wesen. Wenn ich nur nicht ständig irgendein Verbrechen begehen müsste und wenn Gott mir helfen würde, nicht mehr solche Skandale in die Welt zu setzen, dann würde ich ihm alles versprechen, was er will. Aber wenn Gott von mir verlangen würde, dass ich meine kleine Tochter umbringe – er hätte das Recht dazu, da es das Kind einer Verbrecherin ist und damit eine Verbrecherin selber – ist es besser, weiter Skandale in die Welt zu setzen oder damit einverstanden zu sein, meine kleine Tochter mit einem Küchenmesser zu erdolchen ...?«

Man ahnt das Ende der Geschichte.
Drei Stunden danach kommt der Mann nach Hause und findet die Frau auf der Treppe, den leeren Topf in der Hand. Sie konnte sich nicht dazu entschließen, weder
dazu, ins Geschäft zu gehen, noch dazu, nach Hause zu gehen und etwas anderes zu kochen.

In einem solchen inneren Monolog, der, wie es deutlich wird, der Reihe nach alle Themen der Absicherung und der Wiedergutmachung herunterbetet, stellt sich die permanente innere Qual von Menschen dar, die auf dem Hintergrund ihrer allgegenwärtigen Sorge eine enorme mentale Arbeit verrichten, aber damit nirgendwo ankommen. Diese Art von Zwangsvorgängen kann den Zustand der Kranken derart prägen, dass sie die Form von Persönlichkeitsmerkmalen annehmen, die alle Episoden des Lebens durchdringen..
Wie Sie sehen, werden von der betroffenen Frau die Themen: Mache ich etwas falsch? Ist es möglich, dass ich versage? Was werden die anderen denken? Wie kann ich mich absichern? endlos wiederholt, ohne dass sie zu einem klaren und beruhigendem Ergebnis kommt. Das ist typisch für Zwangsgrübeleien, die, wie wir am Beispiel gesehen haben, die merkwürdigsten Formen annehmen können.
Die andere Variante des zwanghaften Denkens sind Zwangsgedanken im engeren Sinne. Wir haben sie besonders am Beispiel von Gisbert kennen gelernt.
Zwangsgedanken nehmen inhaltlich gesehen immer eine außerordentlich extreme Form an. Sie sind so angelegt, dass das, was einem das Heiligste und Teuerste ist, verletzt und vernichtet zu werden droht. Genau genommen sind sie immer in Form von Fragen gekleidet, meist an sich selbst aber auch an andere: Könnte es sein, dass ich plötzlich so die Kontrolle über mich verliere und mich ohne es zu wollen umbringe? Ich fühle mich so eigenartig, könnte es sein, dass ich mich so vergesse, dass ich meinem Kind absichtlich schade? usw. In Wirklichkeit haben Zwangsgedanken zum Ziel, einen Suchprozess einzuleiten, der zu dem Ergebnis führt, dass ich das Schreckliche nicht tun werde, aber der Prozess ist sehr mühsam und das gewünschte Ergebnis stellt sich sehr schlecht ein.

Gibt es die reale Gefahr, dass ich die schrecklichen Dinge, die mir durch den Kopf gehen, auch wirklich tue?

Die Antwort ist : Nein.
Ich werde sie im Teil über Selbsthilfe noch begründen.

Manchmal habe ich Erlebnisse, die sicher kein Mensch verstehen würde. So das absurde Empfinden, dass ich nicht ganz bin, dass etwas an mir fehlt usw. Haben auch andere Menschen solche Gefühle?

Denken Sie zuerst an das, was wir über Unvollständigkeitsgefühle gesagt haben. Solche Empfindungen können eine extreme Form annehmen, so dass der Betroffene selbst sie nicht versteht und sich nicht traut, jemandem seine Erlebnisse mitzuteilen, unter Umständen auch nicht seinem Therapeuten.
Um Ihnen zu zeigen, dass Sie auch damit nicht allein sind, möchte ich Ihnen den Bericht eines meiner Patienten zur Kenntnis bringen:

»Ich habe mich eben angezogen, um das Haus zu verlassen, und will einen letzten Blick in den Spiegel werfen. Alles in Ordnung, aber dann fängt es an. Ich bleibe wie angewurzelt stehen und kann nicht weg. Was ist es? Es fehlt etwas. Ich schaffe es nicht, mich einheitlich, ganzheitlich zu spüren. Es fehlt etwas.
Unter dem Einfluss dieser Gefühle fange ich an, mich zu fragen, kann es sein, dass etwas nicht abgeschlossen ist, habe ich etwas nicht ganz oder richtig gemacht? Mansch-Mal versuche ich mich genau zu erinnern, aber es fällt mir meist kein mögliches Versäumnis ein. Das Gefühl bleibt.

Ich erreiche mich selber nicht auf eine zufrieden stellende Art und Weise. Es fehlt etwas. Dann wird mir bewusst, dass ich ja vor dem Spiegel stehe. Dann kommt mir der Gedanke, vielleicht bist du nicht ganz aus dem Spiegel herausgekommen. Ich muss gestehen, dass ich mir in einem solchen Augenblick kaum vor Augen führe, wie hirnrissig dieser Gedanke ist. Ja, ich habe sogar erlebt, dass beim nächsten Mal vor dem Spiegel der Gedanke mir ganz schnell und automatisch gekommen ist. Was soll ich tun? Ich versuche, ganz richtig aus dem Spiegel herauszukommen, respektive das Gefühl dafür zu bekommen. Was soll ich auch anderes tun?«
Sie sehen, auch mit solchen Erlebnissen stehen Sie nicht allein da und sie bilden auch immer noch das Symptom einer Zwangserkrankung.

Selbsthilfe: 10 Grundregeln für Betroffene


Viele Jahre Arbeit mit Betroffenen haben mich gelehrt, dass sie keine Wunder vollbringen können. Die Möglichkeiten, die sie haben, sich selber zu helfen, variieren von Fall zu Fall und Mensch zu Mensch.
Dennoch scheint es so etwas wie 10 Grundregeln zu geben, die sich bei nahezu allen Betroffenen im Umgang mit der Zwangserkrankung als nützlich erwiesen und die längerfristig eine Besserung fördern.

Grundregeln der Selbsthilfe im Umgang mit der eigenen Zwangserkrankung
Besinnen Sie sich auf Ihre Stärken und Ressourcen.
Erkennen Sie Ihren Feind.
Beobachten Sie ihn, kommen Sie ihm auf die Schliche und lernen Sie ihn immer besser kennen.
Fangen Sie an, andere Menschen mit neuen Augen zu beobachten.
Stellen Sie dem Zwang Fragen, halten Sie nichts von dem, was er von Ihnen verlangt, für selbstverständlich und geben Sie nicht mehr automatisch nach.
Fordern Sie ihn heraus und experimentieren Sie mit ihm.
Zwingen Sie sich, zwanghafte Gedanken und Befürchtungen immer konkreter werden zu lassen.
Lernen Sie immer besser die gegenwärtige Wirklichkeit zu überschauen und werden Sie immer stärker zum Subjekt kritischer Situationen.
Lassen Sie andere Menschen möglichst aus ihren Zwängen heraus.
Durchbrechen Sie Ihre Isolation. Wir möchten die einzelnen Punkte hier kurz erläutern:

1. Besinnen Sie sich auf Ihre Stärken und Ressourcen.

Sie haben sicherlich manchmal das Gefühl, Sie bestehen nur noch aus Ängsten, Zweifeln und Unsicherheit und sind gezwungen, wie eine Marionette zu agieren. Das können Sie dann endlos bedauern mit dem Effekt, dass Sie immer mehr verzagen und jeden Lebensmut verlieren.
Bald wird die Zukunft Ihnen nur noch wie ein großes Fragezeichen oder aber, im schlimmsten Fall, wie ein schwarzes Loch vorkommen.
In solchen Momenten können Sie aber auch »umschalten« und sich auf die positiven Aspekte des Lebens besinnen: Welche Menschen brauchen mich und wie kann ich ihnen helfen? Wer ist für mich da, wie kann ich es ihm danken und meine Beziehung zu ihm noch verbessern? Was ist mir über alles lieb und teuer, was macht mir Mut oder heitert mich auf?
Was kann ich besonders gut, wie kann ich meine Stärken und Fertigkeiten ausbauen und zur Geltung bringen? Was macht mir Hoffnung und wie kann ich meinem Ziel, ein besseres und erfüllteres Leben zu führen, ein Stück näher kommen
Für Zwänge wie für jede andere Schwierigkeit gilt: Sie machen nie das ganze Leben aus; es gibt auch die andere Seite der Medaille.
Je mehr ich mich auf mein Problem konzentriere, desto mehr verstellt es mir die Sicht, und die daraus resultierende Stimmung ist auch für eine Auseinandersetzung mit dem Problem im engeren Sinne keineswegs förderlich.

2. Erkennen Sie Ihren Feind.

Der Zwang ist meist durch ein unglückliches Zusammenspiel äußerer und innerer Faktoren entstanden und stellte
zum Zeitpunkt seiner Entstehung eine wenn auch höchst unbefriedigende Art dar, mit der Gesamtlage umzugehen.
Diese Funktion hat er teilweise noch heute. Er stellt eine Art Kompromiss dar zwischen einer reifen und differenzierten Art, mit der dunklen Seite des Lebens umzugehen einerseits, und der totalen Resignation anderseits. Zwangskranke kämpfen noch, aber die Mittel, auf die sie sich fixiert haben, sind weitgehend untauglich und richten langfristig mehr Schaden an, als sie helfen.
Um den inneren Zwiespalt, in dem sich Zwangskranke befinden, wenigstens etwas zu reduzieren, ist die Versuchung groß, den Inhalt, den der Zwang vorgibt, zu rechtfertigen, zu verteidigen, ja manchmal geradezu zu idealisieren.
Es kommt dann zu einer merkwürdigen Haltung der Betroffenen, die man etwa folgendermaßen wiedergeben kann: Sie sind davon überzeugt, dass ihre Lage einzigartig ist. Man kann beim besten Willen nicht sagen, dass alles in Ordnung sei, wir haben Schwierigkeiten, und deshalb wollen wir ja etwas verändern. Aber eine einfache Krankheit, die man einigermaßen durchschauen und über die man überall nachlesen kann, haben wir nicht.
Es ist alles komplizierter. Das Ziel kann nicht darin bestehen, so zu werden wie alle anderen auch. Auf der einen Seite wissen wir nicht genau, wie wir sind, und wir wollen es in Wirklichkeit auch gar nicht so recht wissen.
Diejenigen, denen wir im täglichen Leben begegnen, sind wahrlich keine erstrebenswerten Vorbilder, etwa bei ihrer Art, Verantwortung wahrzunehmen, ihre Dinge in Ordnung zu bringen oder die elementaren Regeln der Hygiene einzuhalten. Ein Urteil müssen sie sich allemal gefallen lassen: Sie sind oberflächlich und machen es sich leicht. Das kann es auch nicht sein.
Auf der anderen Seite übertreiben wir vielleicht ein wenig und machen es uns schwer. Wo liegt die Wahrheit?

Was ist richtig? Keiner kann die einzigartig schwierige Situation, in der wir uns befinden, je verstehen, davon sind wir überzeugt.
Diese zerrissene, zwiespältige Haltung ist bei allen Betroffenen nachweisbar. Sie scheint sie etwas zu beruhigen, damit sie nicht zugeben müssen, dass die Krankheit sie auf den ganz falschen Weg geführt hat.
Wie gehen sie dabei vor:
Sie versuchen, zwanghaftes Denken durch Werte, die gesellschaftlich hoch angesehen sind, zu rechtfertigen. Diese Operation hat letztlich zum Ziel, die Kluft zwischen den konventionellen Lebensregeln und den ganz besonderen des Zwanges zu überbrücken. Sie wird dadurch begünstigt, dass die Vorstellungen, die in der Zwangserkrankung auftauchen, von vornherein einen Hauch von Plausibilität haben.
Beim Verlassen einer Wohnung kann ein Haushaltsgerät in Betrieb bleiben, und das birgt potentiell die Möglichkeit eines Schadens, trotz moderner Sicherheitsmaßnahmen. Es gibt die Möglichkeit, sich draußen mit einer Krankheit anzustecken, und beim Autofahren kann ein fremder Mensch verletzt werden oder gar zu Tode kommen. Wenn unendliche Kontrollen bei Haushaltsgeräten vorgenommen werden oder auf das Autofahren verzichtet wird, so ist es für den Zwangskranken relativ einfach, sein von der Krankheit diktiertes Vorgehen als Ergebnis einer übersteigerten Hingabe an Werte wie Verantwortungsgefühl, Vorsicht und Ernsthaftigkeit im Umgang mit den Dingen des Lebens auszugeben. Auch Hygienevorschriften, Sorgen (wenn auch übertriebene) um die eigene Gesundheit, aber vor allem um die der anderen, eignen sich vortrefflich für denselben Zweck.
Doch ich hoffe, wir haben gesehen, dass die Symptome einer Zwangserkrankung nicht an sich vernünftige, wenn auch übertriebene Vorsichtsmaßnahmen darstellen, die dem Leben an sich förderlich sind.
Eine Zwangserkrankung ist etwas ganz anderes.
An der Stelle kann einem Betroffenen nur eine möglichst große Ehrlichkeit mit sich selber weiterhelfen. Sein Feind ist nicht eine zu oberflächliche Gesellschaft, es sind auch nicht »die anderen«, der Feind steckt in einem selber.
Es ist der Zwang, bestehend aus irrationalen Befürchtungen und Gefühlen und den Mitteln, die dagegen ein-gesetzt werden: Zwangshandlungen jeglicher Art.

Sie sind es, die in Wirklichkeit das Leben bedrohen!

 

3. Beobachten Sie ihn, kommen Sie ihm auf die Schliche und lernen Sie ihn immer besser kennen.

Statt das zu ignorieren, zu verdrängen oder gar noch verteidigen zu wollen, was einem schadet, einem selbst und anderen Leid zufügt, sollte man es möglichst kennen lernen, um die eigene Chance zu verbessern, immer besser Widerstand leisten zu können, mit dem Ziel, es schließlich zu überwinden.
Jeder Betroffene denkt, dass er die eigenen Probleme, die mit dem Zwang verbunden sind, zur Genüge, ja nur allzu gut kennt.
Dem müssen wir aus Erfahrung widersprechen.
Vieles von dem, was in kritischen Situationen abläuft, läuft quasi automatisch ab, d.h. auf einer sehr niedrigen Bewusstseinsstufe.
Vieles andere, was Sie im Rahmen des Zwanges denken oder tun, erscheint Ihnen so selbstverständlich, dass Sie es gar nicht mehr groß zur Kenntnis nehmen.
Fangen Sie an, bestimmte Denk- und Verhaltensabläufe ganz bewusst zu beobachten:
Wann fängt es genau an? Gibt es bestimmte Anstöße von außen wie die Begegnung mit einem Menschen, der Ihnen »schmuddelig« erscheint? Folgt unmittelbar danach ein Gedanke wie: »Der könnte mit Aids infiziert sein«, oder ein Gefühl etwa des Ekels oder der Angst?

Wie sind Ihre ersten Reaktionen? Fangen Sie an sich selber zu überwachen, z.B. um zu vermeiden etwas zu berühren, was die Person angefasst hat? Nehmen Sie sich vor, zu Hause ein besonderes »Vorsichtsreinigungsprogramm« zu absolvieren? Wie verändert sich Ihr Gefühl im Lauf der nächsten Zeit?
Wie sehen Ihre Reinigungsrituale vornehmlich aus?
Wie gehen Sie genau vor, wenn Sie die Hände waschen? Welche Auswirkungen hat es auf Sie? usw.
Oder : Registrieren Sie ganz exakt, wie Ihr Kontrollprogramm aussieht, bevor Sie die Wohnung verlassen? Was kontrollieren Sie alles? Wie viel Zeit dauert der Gesamtvorgang? Wie genau sieht die Kontrolle der Wasserhähne aus? Welche Bewegungen führen Sie dabei aus? Was denken Sie, wenn Sie sehen: Es läuft doch kein Wasser aus den Hähnen?
Trauen Sie dabei Ihren Augen? Welche Gefühle haben Sie dabei? Was muss sich einstellen, damit Sie einen bestimmten Teil abschließen?
Welche Gedanken folgen unmittelbar danach? Welche Gefühle? usw.
Welche Zwangsgedanken und -handlungen ereignen sich im Laufe eines Tages? Wann kommen Sie besser zu-recht und wann nicht?
Auf diese Art werden Sie das Ausmaß, das der Zwang angenommen hat, besser überschauen.
Sie werden Aspekte kennen lernen, wie Unvollständigkeitsgefühle bei Kontrollen oder Rückzugs- und Vermeidungsreaktionen, die Ihnen schon gar nicht mehr auffallen.
Erschrecken Sie nicht und werden Sie nicht verzagt, wenn sie feststellen, dass die Zwangssymptome noch zahlreicher und komplizierter sind, als sie vermutet hätten. Die Voraussetzung für eine Besserung ist, dass Sie sich dem ganzen Zwangskomplex stellen, ihn noch genauer kennen lernen. Seien Sie ehrlich zu sich selber, dass ist die unabdingbare Voraussetzung für jeden Fortschritt. Fangen Sie an, andere Menschen mit neuen Augen zu beobachten.

Vielleicht haben Sie sich bislang wenig dafür interessiert, wie andere Menschen, auch solche, die Sie schätzen und mögen, sich in bestimmten Situationen verhalten, die für Sie ein großes Problem darstellen.
Sie mögen denken: Das betrifft mich nicht, die sind ja gesund, oder vielleicht: Ich lebe in meiner Welt, die der anderen geht mich nichts an. Oder sogar: So wie die anderen möchte ich gar nicht sein.
Aber das Wahrscheinlichste ist: Sie wissen nicht genau, was die anderen denken und wie sie bestimmte Dinge tun, obwohl Sie das ja feststellen könnten.
Beobachten Sie einmal genau, wie der Bürokollege seinen Schreibtisch abschließt und wie die Freundin ihre Hände wäscht, bevor sie zu Tisch geht. Die Betonung, Sie werden es gemerkt haben, liegt auf dem Wie: Wie macht sie es, wie hält sie die Hände unter das Wasser, wie genau seift sie sich ein? usw.
Fragen Sie ruhig einmal jemanden: Was geht dir durch den Kopf, wenn du hörst, wie Lebensmittel behandelt werden? Was machst du, um dich und deine Familie einigermaßen zu schützen? Warum erscheint dir das ausreichend?
Oder: Wie machst du es, wenn du die Wohnung in der Früh verlässt, um an die Arbeit zu gehen?
Dann vergleichen Sie Ihre Vorgehensweise mit der der anderen.
Das Ganze sollte nicht dazu führen, dass Sie sich verrückt oder minderwertig vorkommen, sondern dazu ,dass Sie das, was Sie tun und wie Sie es tun, nicht mehr für selbstverständlich oder für das einzig Mögliche halten.
Beobachten Sie erst mal nur, fragen Sie an der einen oder anderen Stelle nach oder vergleichen Sie. Dann können Sie anfangen, sich Ihre Gedanken zu machen.

4. Stellen Sie dem Zwang Fragen, halten Sie nichts von dem, was er von Ihnen verlangt, für selbstverständlich und geben Sie nicht mehr automatisch nach.

»Dem Zwang stellt man keine Fragen, vor allem nicht die Frage, warum er uns zwingt, die Welt auf eine ganz einseitige Art zu sehen, in der Gefahren, Schmutz, Ekliges und Böses allgegenwärtig sind«, bemerkte einmal eine Patientin.
Mit dem Zwang diskutiere man nicht, meinen andere. Dieses Verbot zu durchbrechen, und sei es nur am Anfang an der einen oder anderen Stelle, ist ein ganz wichtiger Schritt für alle Betroffenen.
Sie befinden sich in einem öffentlichen Verkehrsmittel und nehmen die Mitbenutzer gleich bei Ihrem Einstieg als undifferenzierte, feindselige Masse von möglichen Trägern von Schmutz und Ansteckendem wahr und ziehen sich reflexartig in sich selber zurück: Nur nie jemanden berühren, nur nirgendwo rankommen, den eigenen Körper, die Kleidung schützen, vor allem nichts nach Hause einschleppen, wo alles rein zu sein hat.
Sie verharren in der Haltung, sind überwachsam und aufmerksam, angespannt und fixiert auf die Gefahren und das Eklige, die der Zwang ihren Gedanken aufdrängt. Ihr ganzes Verhalten, Ihr Denken und Fühlen wird von dieser einseitigen Art, die Situation zu erleben, diktiert, seit die Krankheit ausgebrochen ist, und Sie stellen diese Art die Dinge wahrzunehmen gar nicht mehr in Frage.
War das immer so? Versuchen Sie sich an die Zeit vor dem Ausbruch der Zwangserkrankung zu erinnern: Wie haben Sie die Welt damals erlebt? War sie nicht bunter, vielfältiger, in einem Wort menschlicher? Fühlten Sie sich damals nicht freier, entspannter, mehr als Herr der Lage? Mit Sicherheit.
Und warum ist es plötzlich, seit dem Beginn des Zwanges, so anders?
Wieso erscheint es so definitiv anders?
Ist es, weil Sie alles in allem klüger, weitsichtiger, vorsichtiger, sich allgegenwärtiger Gefahren des Lebens stärker bewusst geworden sind? Ist es wirklich so, dass Sie durch die ganze Entwicklung gewonnen haben, dass Sie sich größer und selbstbestimmter fühlen, dem Leben voll ins Auge zu sehen?
Wenn Sie ehrlich sind, werden Sie zugeben, dass dem nicht so ist. Würden Sie so denken, so würden Sie Ihren ärgsten Feind verteidigen.
Wenn Sie ernsthaft Ihrem Gefühl nachsinnen, dann fühlen Sie sich keineswegs stärker, sondern klein und hilflos, wie ein Kind ausgeliefert an tausend Regeln, Gebote und Verbote, die den Zwang ausmachen.
Ich möchte an dieser Stelle keine »Dämonenbeschwörung« empfehlen, aber fragen Sie den zwanghaften Anteil in Ihnen, also den Zwang einmal ganz ruhig: Warum ist das jetzt so? Warum muss ich die Welt so erleben und nicht mehr so wie noch vor zwei Jahren? Warum kann ich nicht so Autobus fahren wie alle anderen auch: Der eine liest Zeitung, diese beiden Jugendlichen unterhalten sich angeregt, die ältere Dame schaut entspannt zum Fenster heraus. Warum ist das bei mir ganz anders?
Als eine meiner Patientinnen zum ersten Mal anlässlich einer Autobusfahrt anfing, derlei verbotene Warum-Fragen zu stellen, um alles nicht mehr als selbstverständlich hinzunehmen, erhielt sie eine »Antwort«, die sie sehr erschütterte: Ich will dich klein und hilflos sehen, ich bin stark, du bist nichts.
Sie hörte nicht plötzlich »Stimmen«, sie behielt die ganze Zeit ihr normales Bewusstsein und war nicht plötzlich »verrückt« geworden. Im Gegenteil: Zum ersten Mal nahm sie die Dinge, die von ihr verlangt wurden, nicht mehr automatisch hin, so als sei dies das einzig Mögliche und Sinnvolle.

Das heißt zum ersten Mal seit längerer Zeit war sie sich ihrer Lage bewusst. Sie war sozusagen auf einer höheren Bewusstseinsstufe, verglichen mit ihrem üblichen Zustand, der ganz vom Zwang beherrscht wurde.
Als sie sich von dem ersten Schreck und der anschließenden Traurigkeit, die die »Antwort«auslöste, erholt hatte, fing sie an, sich diese Fragen immer öfter zu stellen, und erlebte etwas, das sie schon lange nicht mehr kannte: Sie fing an, in zunehmendem Maße sich innerlich aufzulehnen, und verspürte einen immer größeren Widerwillen gegen die einseitigen Botschaften des Zwanges.
Sie fühlte sich mit der Zeit ihm gegenüber flexibler. Es traten Erinnerungen auf an den Vater, der ihr ständig eine ähnliche »Lebensphilosophie« vermittelt hatte (»pass auf«, »überall lauern Gefahren«, »die Welt ist schlecht, dreckig«, »du schaffst es nicht«, usw.), und sie fing an, sich zunehmend auf sich selbst zu besinnen und Partei für andere Teile der eigenen Person und andere Ansichten zu entwickeln (»ganz so ist die Welt nun auch wieder nicht«, ich bestimme über mich selber«, »das sehe ich ein, das nicht«, » ich will nicht mehr so hilflos und so klein sein«).
Es dauerte längere Zeit, bis sie diese neuen Erlebnisse klar aussprechen konnte, aber sie bekam im zunehmenden Maße das Gefühl, dass es etwas in ihr gab, das sie bekämpfen musste und auch bekämpfen konnte, im Interesse des eigenen Lebens.

5. Fordern Sie ihn heraus, experimentieren Sie mit ihm.

Dann fing sie allmählich an zu experimentieren, wie sie es selber nannte. Sie war nicht in der Lage, alles von einem Tag zum anderen »umzukrempeln«. (Wie wir schon weiter oben sagten, sollten vom Zwang Betroffene keine Wunder von sich selbst erwarten.)
Aber sie wurde mutiger und fing an, vieles auszuprobieren, was sie sich schon lange nicht mehr zugetraut hatte, ja manchmal, den Zwang geradezu herauszufordern.
Im Autobus blieb sie das eine Mal stehen, wie der Zwang es verlangte (»bloß mit nichts in Berührung kommen«), aber nicht mehr so, als sei es das Selbstverständlichste der Welt. Sie sah ganz bewusst die anderen Fahrgäste an, die auf ganz natürliche Weise die freien Plätze eingenommen hatten, und fragte sich: Warum ich? Sind die denn blöd oder stimmt etwas mit mir nicht? Warum darf ich mich nicht auch hinsetzen?
Beim nächsten Mal, während sie wieder stand, stellte sie sich vor, wie es wäre, sich auch hinzusetzen. Sie versuchte das Bild, sie als Sitzende unter Sitzenden, eine ganze Weile in sich aufrechtzuerhalten.
Ein anderes Mal streifte sie ganz bewusst einen Sitz mit ihrem Mantel und fragte sich fast trotzig: So, was nun? Geht die Welt jetzt unter? Sie versuchte in sich hineinzuhorchen, ob sich auf der Stelle ein unerträglicher Ekel oder eine maßlose Angst einstellen würden, und zu ihrer Überraschung stellte sie fest, dass dem nicht so war.
Zu Hause hing sie ihren Mantel ganz bewusst an den üblichen Haken, ein leichtes Unbehagen kam auf und die üblichen Gedanken an eine endlose Weiterverbreitung von irgendwelchen Gefahrenstoffen. Sie blieb ganz bewusst vor dem Mantel stehen, und nach einiger Zeit packte sie eine Art Wut über ihre ganze verfahrene Lebenssituation.
Dann legte sie ganz bewusst die Hand auf den Mantelsaum und hielt sie vor die Augen. Nichts geschah. Die Hand fühlte sich an wie immer.
Dann überkam es sie. Ganz langsam, aber mit einer sicheren und entschlossenen Bewegung fuhr sie sich mit der Hand durch die Haare. Sie würde nie diesen Augenblick vergessen. Wut, Trotz, Angst vor der eigenen Courage und alle möglichen anderen Gefühle mischten sich und machten schließlich einer Empfindung des Stolzes, ja fast des Triumphes Platz.
Es war nicht das Ende der Zwangserkrankung, aber mit einiger Hilfe der Anfang von einer Besserung, die bis zur vollständigen Heilung voranschritt. Dieses Beispiel zeigt die allmähliche innere Distanzierung von den starren Gesetzen, die der Zwang einem Menschen auferlegt. Sie stellte zunehmend das in Frage, was sie bisher bloß hinnahm.
Dadurch wurde sie immer mutiger, ja experimentierfreudig, bis eine Art innere Rebellion gegen den Zwang ausbrach.

6. Zwingen Sie sich, zwanghafte Gedanken und Befürchtungen immer konkreter werden zu lassen.

Zwangsbefürchtungen und überhaupt alle Zwangsgedanken haben gemeinsam, dass sie ein Thema vorgeben (in der Regel ein ganz schreckliches und angsteinflößendes), das aber wenig ausformuliert ist. Der Gedanke an sich ist recht abstrakt und wirklichkeitsfern. In der Regel handelt es sich dabei um schreckliche Dinge, die der Betroffene tun könnte. Wie aber die Ausführung der »schrecklichen Tat« aussehen soll, wird so gut wie nie deutlich.
Der Betroffene erschrickt vor dem Gedanken und wird an allen Ecken und Enden immer wieder in angsteinflößender Weise daran erinnert. Er unternimmt alles Mögliche dagegen, fragt sich aber nie: Worum geht es denn eigentlich wirklich und wie könnte es denn wirklich zur Ausführung einer solchen Tat kommen?
Es geht also in den zwanghaften Grübeleien über ein Thema (»Könnte es sein, dass ich, ohne es zu wollen, meine Eltern durch ein Essen mit Chemikalien vergifte?«) immer um das >Ob< und nie um das >Wie<.
Nun könnten Betroffene meinen, das ständige Fragen, ob eine solche Tat geschehen könnte und was zu tun sei, um sie zu verhindern, reiche doch aus. Es müsse doch noch viel schrecklicher sein, sich auch noch über das Wie Gedanken zu machen.
Da sind wir ganz anderer Meinung. Im Gegenteil: Sobald Betroffene konkret werden, d.h. dem Wie nachgehen, lässt die Angst rasch nach und in vielen Fällen lösen die Zwangsgedanken sich ziemlich bald in Luft auf.
Ich will Ihnen ein Beispiel geben.
Der Gedanke, die Eltern zu vergiften, war einer der Zwangsgedanken der 26-jährigen Carola.
Ich zwang sie in der Therapie dazu, mit mir ganz ausführlich folgende Fragen zu besprechen (vgl. Hoffmann 1998, S. 313):
Wann ist die Gefahr am größten, am Wochenende oder in der Woche?
Am Wochenende eher am Samstag oder am Sonntag? Am Sonntag eher beim Frühstück, beim Mittagessen oder beim Abendessen?
Beim Mittagessen während oder vor dem Essen? Kommt vor dem Essen das Gift eher in die Suppe, zum Fleisch oder in die Beilagen?
Welches Gift kommt in die Suppe?
Um welche Marke handelt es sich bei dem Spülmittel? Wie ist die chemische Zusammensetzung?
Welche Menge muss in die Teller gelangen, damit zumindest eine erhebliche Vergiftung entsteht?
Ab welcher Dosis könnte der Tod eintreten?
Würde sich dadurch die Farbe oder der Geschmack der Suppe verändern?
Wo steht üblicherweise die Flasche mit dem Spülmittel?
Auf welche verschiedenen Arten und Weisen kann das Gift in die Teller gelangen?
Wie muss die Flasche umgekippt werden, dass Gifte in beide Teller gelangen?
Müssen es beide sein oder reicht auch einer?

Wenn es beide sind, muss die Flasche dann 2-mal umkippen?
Wie müssen Flasche und Teller relativ zueinander stehen? Usw.

Je mehr Carola anfing, sich mit Details der Ausführung zu beschäftigen, desto ruhiger wurde sie, im Gegensatz zu dem, was man annehmen könnte.
Der üblicherweise unausformulierte und wirklichkeitsferne Zwangsgedanke wird in seiner ganzen Irrationalität und Irrealität entlarvt, sobald man ihm »auf den Zahn fühlt«.
Sehen Sie sich Zwangsgedanken und -befürchtungen genau an, anstatt automatisch die Flucht davor zu ergreifen. Entlarven Sie sie als »zwanghafte Hirngespinste«, die so gut wie nichts mit Ihren wahren Absichten zu tun haben und überhaupt nicht in Ihr Leben passen. Je mehr Sie sich konkret damit beschäftigen, desto mehr werden Sie die Angst davor verlieren und um so stärker wird sich die Einsicht durchsetzen: So etwas würde ich nie tun. Das passt gar nicht zu mir. Wie soll das denn in Wirklichkeit geschehen? So etwas ginge ja gar nicht.
Carola hatte auch die »Befürchtung«, sie könne im Vorbeigehen, ohne es zu wollen und es zu merken, den Elektroherd »mit der Hüfte« anstellen. Als Übung sollte sie an drei aufeinander folgenden Tagen jeweils 3 mal 10 Minuten versuchen, es zu tun, gab aber schon am ersten Tag auf. Wundert Sie das?

7. Lernen Sie immer besser, die gegenwärtige Wirklichkeit zu überschauen, und werden Sie immer stärker zum Subjekt kritischer Situationen.

Der Zwang beherrscht Menschen bis hin zu ihrer Wahrnehmung.
In kritischen Situationen ist ihre Aufmerksamkeitüberaktiv und auf einige für sie relevante Details konzentriert. So starren sie wie gebannt auf einen Fleck auf der Erde, der ihnen verdächtig vorkommt, und sehen nichts anderes mehr. Beim Kontrollieren des Elektroherdes fixieren sie die Knöpfe, bis sie ihnen schwammig und unscharf vorkommen. Sie bekommen dann sehr schnell das Erlebnis, das wir Unvollständigkeitsgefühl genannt haben, trauen den eigenen Augen und ihrem Urteil (»Ich sehe ja, dass die Zeiger auf Null stehen«) nicht mehr, sind nicht in der Lage, den Vorgang abzuschließen und fangen von neuem mit ihren Kontrollen an, diesmal, indem sie an den Knöpfen herumdrehen, usw.
Eines der besten Mittel, um den Zwang beherrschen zu lernen, statt von ihm beherrscht zu werden, ist sich selbst systematisch zu trainieren, wieder Situationen voll und ganz, mit hellem, wachem Bewusstsein zu erleben und zu überblicken.
Ich nenne das wieder zum Subjekt einer Situation werden.
Ich möchte das an Hand eines Beispiels aufzeigen.
Frank hatte große Schwierigkeiten seine Wohnung zu verlassen, weil er immer ein »unbefriedigendes Gefühl« dabei hatte. Das war auch dann der Fall, wenn er eine angenehme Unternehmung wie einen Besuch bei der Freundin vorhatte. Er fing dann an, alles Mögliche zu kontrollieren. Diese Kontrollen hatten in Wirklichkeit zum Ziel, einen anderen zufrieden stellenderen Zustand in sich selber herzustellen.
Das sah dann ungefähr so aus:

Frank verlässt das Haus und schließt die Wohnungstür ab. Wie so häufig beschwert er sich, dabei nichts »rechtes zu empfinden«. Er spürt sich weder vor der Tür noch wenn er sie zugemacht hat, noch beim Abschließen, noch wenn er schließlich im Hausflur davor steht. Alles ist so vage und unbefriedigend, dass er nicht das Gefühl hat, einen Verhaltensabschnitt ordnungsgemäß absolviert zu haben, so dass das Leben organisch weitergehen kann.
Nehmen wir einen anderen Ablauf:
Frank steht in der Wohnung vor seiner Wohnungstür. Es ist Samstag, 14:30 Uhr. Er sieht sich die Tür an und bemerkt wieder den rissigen braunen Farbanstrich, der am unteren Teil fast ganz abgeblättert ist. Ich muss sie dringend streichen, wie so manches in der Wohnung, sagt er sich. Spätestens im Frühjahr werde ich mich daranmachen. Die Freundin hat versprochen, ihm dabei zu helfen. Das kann vielleicht ganz nett werden, trotz der Plackerei. Er wird jetzt die Wohnung verlassen, um zu ihr zu fahren. Gegen 15:15 Uhr wird er bei ihr sein und er freut sich darauf. Letzten Samstag war das Treffen etwas misslungen wegen des Streits über die nächsten Ferien. Heute werden wir alles Notwendige in Ruhe klären, nimmt er sich vor und auch, sie nicht ständig zu unterbrechen, um sich durchzusetzen. Er geht auf die Tür zu, legt die Hand auf die Klinke und öffnet sie mit einer beherzten Bewegung. Er hat seinen Feierabend mehr als verdient. Er hat seit 9 Uhr an der Vorbereitung seiner nächsten Klausur geschuftet und ist gut vorangekommen. Er ist stolz auf sich, aber auch froh, jetzt endlich aus dem Haus zu kommen. Die Sonne scheint und er freut sich auf den Spaziergang, den sie später machen werden. Nur raus hier! Er schließt die Tür, fast wirft er sie zu. Nun schließt er ab, 2-mal, rund und energisch. So, zu. Er nimmt die Stufen fast im Laufschritt. Draußen ist es hell, nicht wie in dem vergammelten Hausflur. Vor morgen früh muss er ihn nicht mehr sehen. (Hoffmann, 1998)

Versuchen Sie so häufig wie möglich, sich ganz bewusst in einen Zustand zu versetzen, bei dem Sie die Dinge draußen, aber auch das, was in Ihnen vorgeht, bewusst wahrnehmen. Dann führen Sie das, was zu tun ist, voll bewusst und zügig durch. Das Ergebnis wird sein, dass Sie viel weniger von Störungen in Form von Zwangsgedanken oder -befürchtungen heimgesucht werden und infolgedessen auch besser auf Zwangshandlungen verzichten können.

8. Lassen Sie andere Menschen möglichst aus Ihren Zwängen heraus.

In dem Maße, in dem Sie Ihren Zwang besser kennen lernen, die kritischen Situationen bewusster erleben und eine gewisse innere Distanz zu Ihren eigenen Gedanken erlangen, sollten Sie auch in der Lage sein, immer mehr die Verantwortung für die eigene (noch) zwanghafte Sicht der Welt übernehmen zu können.
Wenn ich in den Supermarkt einkaufen gehe, kommen mir die üblichen Gedanken über die mögliche Verunreinigung der Waren, sagen wir dieser Mineralwasserflaschen.
Dies ist einer meiner typischen Zwangsgedanken. Er sagt etwas darüber aus, dass ich noch an einem Zwang leide. Er sagt nichts aus über den Zustand der Welt, oder dieser Flasche. Wenn ich mich (im Zwang) verpflichtet fühle, die Flasche feucht abzuwischen, bevor sie ihren Platz in der Küche findet, so muss ich das verantworten. Das gibt mir nicht das Recht, dieselbe Prozedur von meiner Partnerin zu verlangen.
Sie ist nicht von einem Zwang betroffen. Sie erlebt die Welt anders, so wie die meisten Menschen, auch wenn mir tausend Gedanken kommen über eine mögliche Kontaminierung der Wohnung, so sind dies wiederum meine Gedanken. Meine Partnerin hat sie nicht. Ich habe nicht das Recht, sie nach meinen Gedanken funktionieren zu lassen, auch wenn es mir sehr schwer fällt.
Ich muss mich wirklich nicht schämen oder mir Vorwürfe machen. Ich veranstalte das alles ja nicht, um andere zu ärgern, zu kränken oder um ihnen das Leben schwer zu machen. Ich bin auch nicht bewusst darauf aus,

Macht über andere und ihr Leben zu gewinnen, obwohl so etwas durchaus dabei herauskommen kann. Aber ich habe andere aus meinen eigenen Problemen herauszulassen. Ich kann sie nicht ständig in den gestörten Teil meiner selbst mit einbeziehen. Das ist nicht länger tolerierbar und damit muss Schluss sein.

9. Durchbrechen Sie Ihre Isolation.

Von Zwängen Betroffene können sehr einsame Menschen sein, weil sie mit allen Mitteln bestrebt sind, ihre Zwänge vor anderen zu verbergen und einen »normalen« Eindruck zu machen.
Das ist nachvollziehbar, weil sie bei der Eigenart der Störung ja nicht unbedingt auf das Verständnis und die Anteilnahme anderer hoffen können. Darüber hinaus ist es schwer zuzugeben, dass sie für andere ganz harmlose Situationen Gefühle und Gedanken haben, die anderen fremd sind. Niemand will es riskieren als Spinner oder gar als Verrückter abgestempelt zu werden.
Auch die Scheu, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen, ist größer als bei anderen seelischen Problemen, weil Zwänge auch in Fachkreisen nicht so gut bekannt sind und es wenige echte Spezialisten dafür gibt.
Dennoch: Wenn Sie bislang versucht haben gegen Ihre Zwänge anzukämpfen und keine oder zu wenig Erfolge hatten, sollten Sie den mutigen Schritt unternehmen, aus Ihrer Isolation herauszutreten.
Sie müssen weder beichten noch einen Offenbarungseid leisten, aber Sie brauchen Hilfe.
Zuerst reden Sie mit Ihrem nächsten Partner und gestehen Sie Ihre Angst und Unsicherheiten. Daraus kann ein gemeinsamer Kampf gegen den Zwang werden, der allen weiterhilft.
Informieren Sie sich über Ihre Erkrankung und reden Sie mit Menschen, die sie gut kennen.

Es gibt einmal die Möglichkeit, einen kompetenten Facharzt oder einen Psychotherapeuten aufzusuchen und sei nur, um ein erstes Informationsgespräch zu führen.
Wenn Sie zu stark an Ihren Zwängen leiden, wenn sie Ihr Leben gravierend behindern oder wenn Sie merken, dass Sie überhaupt nicht mehr damit fertig werden, dann sollten Sie eine gezielte Einzeltherapie, am besten eine Verhaltenstherapie, bei einem auf Zwänge spezialisierten Therapeuten in die Wege leiten.
Über eine solche Therapie möchten wir noch kurz berichten.
Doch zuerst noch ein paar Worte an die Angehörigen von Betroffenen.

 

Was Angehörige tun können

Nahe Kontaktpersonen von Betroffenen leiden unter einer Zwangssymptomatik nicht selten so stark wie diese, ja in einigen Fällen sogar mehr.
Das ist vor allem dann der Fall, wenn sie in den Zwang mit einbezogen sind, z.B. in dem Sinn, dass auch sie Vorsichts- und Reinigungsrituale ausführen sollen, z. B., damit die Wohnung nicht »verseucht« wird.
In fast allen Fällen müssen Partner oder andere Angehörige Rückversicherungen abgeben, da die Betroffenen selten in der Lage sind, sich selber innerlich so zu organisieren und zu steuern, dass sie mit gutem Gewissen Situationen abschließen können, ohne ständig von Selbstzweifeln geplagt zu werden.
So werden Angehörige oft zu einem ihnen sinnlos er-scheinenden oder gar abstrusen Verhalten verleitet, oft geradezu gezwungen. Sie erleiden dadurch nicht selten Einschränkungen in ihrem eigenen Leben, die mit der Zeit und der Ausbreitung der Zwänge immer schwerer zu ertragen sind.
Ich möchte Ihnen als Angehörige hier vier Arten von Maßnahmen empfehlen, die in aller Interesse sind.

1. Schaffen Sie eine gemeinsame Gesprächsbasis.

Für den Fall, dass Sie vermuten, jemand aus Ihrer näheren Umgebung könne Probleme in dieser Richtung haben, so informieren Sie sich erst einmal über die Krankheit. Lesen Sie allgemein verständliche Literatur darüber, oder suchen Sie einen Gesprächspartner auf, mit dem Sie Ihre Vermutung fundiert besprechen können.
Das ist kein Verrat an Ihrem Partner oder Ihrer Partnerin, sondern ein Schritt in aller Interesse.

Melden Sie ihn oder sie nicht gleich zu einer Therapie an: Das wäre sinnlos und übereilt.
Wenn Sie sich ziemlich sicher sind, dass etwas in der Richtung vorliegt, dann suchen Sie in aller Ruhe ein klärendes Gespräch. Ihr Partner hat nicht mehr länger das Recht, seine Schwierigkeiten zu seiner Privatangelegenheit zu erklären, aufgrund ihrer Auswirkungen.
Fangen Sie das Gespräch an mit dem Satz:
Mir ist in letzter Zeit aufgefallen, dass du ...
Ich fürchte, du hast da ein Problem, und es ist dabei
auch ein Problem für unsere Partnerschaft (oder für unsere Familie) zu werden ...
Du verlangst von mir, dass ich ...
Immer wenn ich dies oder jenes tu, reagierst du, indem du ...
Ich glaube es ist an der Zeit, dass wir darüber reden. Verlangen Sie am Anfang keine lückenlose Beschreibung
der Gesamtsymptomatik oder eine Art Kapitulationserklärung.
Begnügen Sie sich damit, die Basis für weitere gemeinsame Gespräche und für einen gemeinsamen Umgang mit den Schwierigkeiten zu legen.
Sollte die betroffene Person alles abstreiten, so lassen sie ihr Zeit. Sagen Sie bloß: Wenn du nicht gleich mehr mit mir darüber reden willst oder kannst, so ist das für mich in Ordnung. Aber ich bleibe bei meiner Angst, dass etwas nicht stimmt. Lass es dir durch den Kopf gehen.
Kommen Sie nach einiger Zeit wieder auf das Thema zurück, wenn nichts geschieht.
Auf diese Art helfen Sie der betroffenen Person, den völlig natürlichen Widerstand in Form von Scham oder von Peinlichkeit zu überwinden, der für fast alle typisch ist.

2. Maßnahmen im gemeinsamen Interesse

Die Zeit, bevor die betroffene Person offen mit Ihnen reden kann, und auch die erste Zeit danach stellen sicherlich schwere Momente für Sie dar. Es ist umso wichtiger, dass Sie trotzdem nicht den Kopf verlieren, nur mehr an die Störung denken und sozusagen alles durch die Brille des Zwanges sehen.
Auch bei einer schweren Störung reagiert Ihr Partner, Ihre Partnerin in vielen Lebensbeziehungen völlig normal. Versuchen Sie, das Gewicht so viel wie möglich darauf zu legen. Stellen Sie auf keinen Fall die ganze Beziehung in Frage, indem Sie meinen: Bis er oder sie gesund ist, müssen wir uns auf die Krankheit konzentrieren.
Im Gegenteil: Setzen Sie so oft wie möglich problemlose gemeinsame Aktivitäten in Gang. Helfen Sie der betroffenen Person, sich auf ihre Stärken und Interessen zu besinnen. Ihr gemeinsames Leben darf nicht stehen bleiben. Je mehr passiert, bei dem der Zwang keine oder nur eine geringe Rolle spielt, desto besser ist es für alle, auch für die gemeinsame Zukunft.

3. Maßnahmen im Interesse der Betroffenen

Zuerst möchten wir angeben, womit Sie keinen Erfolg haben werden. Es ist sinnlos, durch Druck, durch moralische Appelle oder durch Appell an" den gesunden Menschenverstand Betroffene von ihrem Zwang abbringen zu wollen. Sie sind auch nicht in der Lage, ihre Störung abzulegen, indem sie sich »bloß zusammenreißen«! Sagen Sie auch nicht: Bin ich es dir denn nicht wert!
Betroffene handeln so wie sie handeln nicht deshalb, weil andere ihnen nichts bedeuten, sondern weil sie krank sind.
Auf der anderen Seite muss der Betroffene unmissverständlich erfahren, dass Sie als gesunde Person seine Sicht der Dinge nicht teilen.
Lassen Sie sich auf keinen Fall in Diskussionen verwickeln über die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Unglück eintreffen werde, wenn die betroffene Person ihre Zwangshandlung nicht ausführt. Seien Sie ganz ehrlich und sagen Sie einfach: Das ist für mich kein Thema. Setzen Sie klare Grenzen dort, wo der Betroffene von Ihnen verlangt, ein ähnliches Zwangsverhalten wie er auszuführen. Sagen Sie deutlich: Bis hierher und nicht weiter, auch wenn es daraufhin zu schweren Auseinandersetzungen kommt.
Die kranke Person muss mit der Wirklichkeit konfrontiert werden, damit sie die Motivation entwickelt, gegen ihre Zwänge, etwa mit therapeutischer Hilfe, anzukämpfen.
Holen Sie sich Hilfe durch Gespräche mit einer Fachperson oder im Kreise von Angehörigen von Betroffenen.
Sie drücken Ihre Zuneigung am besten dadurch aus, dass Sie die gesunden Teile Ihres Angehörigen weiterhin lieben, achten und respektieren, sich aber klar gegen die Störung stellen.
Informieren Sie ihn am Anfang über Möglichkeiten der Hilfe, machen Sie ihm Material zugängig usw.
Aber versuchen Sie ihn nicht zu überrennen, indem Sie ihn z.B. ohne sein Wissen irgendwo anmelden: Das würde zu nichts führen.

4. Maßnahmen im Interesse der Angehörigen

Niemand ist durch Liebe, guten Willen oder eigene Anstrengungen in der Lage, jemanden von seinem Zwang zu befreien. Suchen Sie weder in der Vergangenheit noch jetzt die Schuld bei sich. Die betroffene Person ist nicht krank geworden, weil Sie etwas falsch gemacht haben. Sie
behält ihre Krankheit nicht, weil Sie aktuell etwas versäumen.
Sie können nicht die Rolle der Therapeuten übernehmen. Vergessen Sie Ihre eigenen Rechte und Bedürfnisse nicht. Auch wenn Ihr Partner krank geworden ist, helfen Sie ihm nicht dadurch, dass Sie sich permanent ins Aus stellen und auf alles verzichten, nur weil der Zwang anderer Meinung ist. Zeigen Sie dem Partner, dass Sie ein eigenständiger Mensch bleiben und dass Sie gerne bereit sind, wieder alles mit ihm zu teilen, wenn er etwas gegen seine Störung unternimmt.
Aber Sie müssen an der Stelle in seinem und in Ihrem Interesse sagen: Jetzt oder nie ist er dran.
Es gibt wirkungsvolle Hilfe für Zwangskranke. Es fällt ihnen nicht leicht, sie in Anspruch zu nehmen. Aber meistens haben sie keine andere vernünftige Wahl.

 

Psychotherapie

Zwangsstörungen sind seelische Erkrankungen, die nach wie vor viele Rätsel aufgeben. Sie treten auf der ganzen Welt auf, in ganz verschiedenen Kulturkreisen. Es gibt wissenschaftliche Belege dafür aus allen westlichen Ländern, aber auch aus Indien, Hongkong, Taiwan, Ägypten und Sri Lanka, unter anderem. Sie haben überall fast die gleichen Symptome. Man geht davon aus, dass in Deutschland etwa zwei Prozent der Gesamtbevölkerung von Zwangserkrankungen im engeren Sinne betroffen sind. Das ist sehr viel, bedenkt man, dass daneben zahlreiche Menschen an Zuständen leiden, die eine gewisse Ähnlichkeit damit haben. Nicht berücksichtigt sind bei dieser Berechnung Menschen, die die Struktur der zwanghaften Persönlichkeit aufweisen. Zwangskranke leiden typischerweise häufig zusätzlich an anderen seelischen Störungen wie Depressionen, Ängste anderer Art, Essproblemen und so weiter.
Die Erforschung der Ursachen ist heute so weit fortgeschritten, dass erste Angaben darüber möglich sind. Mit großer Wahrscheinlichkeit sind Zwangserkrankungen auf ein ganzes Bündel von Ursachen zurückzuführen. Es ist erwiesen, dass auch organische Faktoren eine Rolle spielen. Es gibt zumindest zeitweise eine Störung des Zusammenwirkens bestimmter Gehirnanteile und auch der Gehirnstoffwechsel ist im Laufe der Erkrankung verändert. Doch es handelt sich dabei nicht um eine irreversible Schädigung. Wir wissen mit Sicherheit, dass nach einer erfolgreichen Therapie diese Anomalien verschwinden. Das Mitwirken einer organischen Komponente bei Zwängen erklärt auch, warum bestimmte Medikamente zusammen mit Psychotherapie oft gute Dienste leisten und in einigen Fällen unerlässlich sind.
Unbestritten ist weiter folgendes: Ein biologischer Ansatz allein wird einer so komplexen Störung wie der Zwangserkrankung nicht gerecht. Mit Sicherheit spielen auch Einflüsse, denen die Kranken im Laufe ihres Lebens ausgesetzt waren, eine wichtige Rolle. Oft steht ein Elternteil Modell für extrem verunsichertes, ja ängstliches Verhalten. Das Kind übernimmt dann bestimmte Regeln oder Absicherungen, Schmutz zum Beispiel oder andere Gefahren betreffend. Eine besondere Rolle scheint auch starke Kontrolle oder harsche Kritik während der Erziehung in diesem Zusammenhang zu spielen. Haben die Eltern das Klima in diese Richtung geprägt, können später bei Belastungen starke Ängste vor eigenen Fehlern auftreten, die dann mit den Mitteln des Zwanges beschwichtigt werden. Wir haben das an einigen Beispielen deutlich
gesehen.
Aber die Einsicht in solche Zusammenhänge allein bewirkt fast nie eine Besserung der Erkrankung. Das ist bedauerlich, aber wir müssen es noch einmal sagen: Mit Betroffenen über ihre Zwänge zu reden, über ihre aktuelle Situation oder über ihre Kindheit, das allein bewirkt keine Heilung. Angehörige oder andere Kontaktpersonen, auch wenn sie es noch so gut meinen, sind nicht in der Lage, Kranke von ihren Zwängen zu befreien. Niemand soll sich als Versager fühlen, wenn es ihm nicht gelingt, seinen Partner oder sein Kind auf die Art zu heilen. Man soll es erst gar nicht versuchen.
Das bedeutet allerdings nicht, dass man sich deshalb selber den Regeln eines fremden Zwanges unterwerfen muss, um den Betroffenen das Leben leichter zu machen oder bloß um ständigem Ärger aus dem Weg zu gehen. Das wäre keine Hilfe, sondern eine stillschweigende Unterstützung des Zwanges. Hier müssen deutlich Grenzen gesetzt werden, im eigenen Interesse und in dem der Kranken.
Es gibt Möglichkeiten der Selbsthilfe bei Zwangskranken. Wir haben sie an anderer Stelle beschrieben. In vielen Fällen aber reichen sie nicht aus, und es muss professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden.
Die Grundzüge eines wirkungsvollen therapeutischen Ansatzes wollen wir nun kurz beschreiben.
Die Verhaltenstherapie, die modernste Form der Psychotherapie, basiert auf wissenschaftlichen Aussagen der Psychologie. Sie versucht sie anzuwenden, um seelische Krankheiten zu heilen. Es geht dabei nicht bloß darum, »Verhalten« zu verändern, wie der Name es suggerieren könnte, sondern Verhaltenstherapie hat zum Ziel, Störungen samt ihrer Ursachen zu beseitigen. Im Falle von Zwangserkrankungen ist sie das Mittel der Wahl. Sie hat die besten Erfolge aufzuweisen, wenngleich es sich bei Zwangsstörungen um komplexe Zustände handelt, die oft seit vielen Jahren das Leben der Betroffenen beherrschen. Die Therapie kann somit relativ aufwendig werden. Ihr zugrunde liegen zwei wesentliche Prinzipien:

Das erste besagt, dass Störungen am ökonomischsten und am wirksamsten in dem Milieu behandelt werden können, in dem sie üblicherweise auftreten. Denken wir an unsere Beispiele. Die Kontrollen der Frau Wandt und die Ängste, die ihnen vorausgehen, treten vor allem in der Wohnung und auf der Straße auf. Herr Morten leidet an Zwangsvorstellungen, wenn er auf Kinder trifft und von der Angst überfallen wird, sie unabsichtlich zu schädigen. Petras mit Vaterigem verseuchte Sachen sind in ihrer Wohnung deponiert und Gisberts Feuerbrunstphantasien bevölkern vor allem die Bibliothek. In der Praxis eines Psychotherapeuten können sie lediglich darüber berichten und das, wie gesagt, reicht nicht. Manchmal lassen sich auch für die Patienten kritische Situationen beim Therapeuten direkt herstellen, wie das Anfassen von Türklinken oder das Aufheben von Gegenständen, die den Boden berührt haben. Doch es ist am besten, die Therapie so weit wie möglich in das natürliche Milieu des Patienten zu verlegen, dort wo die Probleme in ihrer ganzen Schärfe auftreten.
Das zweite Prinzip, das zur Anwendung kommt, ist eines der grundlegendsten des Lebens überhaupt. Bei wiederholter Konfrontation mit Gefahren, auch dann, wenn diese wie beim Zwangskranken durchaus subjektiv sind, mobilisiert der Mensch schon vorhandene innere Ressourcen und lernt neue dazu. Wenn die Bedingungen günstig sind, und dafür hat der Therapeut zu sorgen, schafft er es immer besser, mit seinen Ängsten umzugehen. Er gewöhnt sich schließlich an die kritische Situation. Er kann sich immer besser von den eigenen bedrohlichen Gedanken distanzieren und verspürt daher immer weniger Angst. Er hat in zunehmendem Maße das Gefühl, die Situation bewältigen zu können. Sie verliert dadurch langsam ihren bedrohlichen Charakter, und seine zwanghaften Reaktionen lösen sich nach und nach auf Der Umgang mit dem Leben normalisiert sich.

Damit dieser Prozess aber erfolgen kann, gibt es eine unabdingbare Bedingung. Wir haben bei Zwangsstörungen grundsätzlich zwischen der Angstseite und der Abwehrseite unterschieden. In der Therapie werden Patienten mit Situationen konfrontiert, die ihre Ängste, Befürchtungen und so weiter auslösen, allerdings auf eine Art, die sie nicht überfordert. Mit ihnen müssen sie sich auseinander setzen, aber ohne ihre übliche Abwehr dagegen in Form von Kontrollieren, Abwaschen, Annullieren und so weiter einzusetzen. Würden sie das tun, so würden sie ja immer wieder bloß ihre gesamte Zwangsstörung ausleben, und es könnte von Therapie und von Fortschritten keine Rede sein. Indem sie bewusst und freiwillig auf den »Gegenzauber« verzichten, lernen sie die Situation anders zu bewältigen. Das ist die Voraussetzung für eine Heilung.
Es ist normal, dass diese Strategie den Patienten oftmals befremdlich, ja bedrohlich vorkommt. Sie haben ja gelernt, bestimmte Situationen zu vermeiden, und wenn dies nicht möglich ist, sie zumindest mittels ihrer zwanghaften Abwehr zu »entschärfen«. Nun sollen sie sich bewusst stellen und dabei auch noch auf »ihre Maßnahmen« verzichten. Vor jeder Therapie muss ihnen die Vorgehensweise unbedingt plausibel gemacht werden. Man beruft sich dabei auf die zugrunde liegenden Prinzipien und auf praktische Erfahrungen, die seit einigen Jahren damit gemacht wurden. Die Hauptschwierigkeit der Therapie liegt darin, sie zu motivieren, zusammen mit dem Therapeuten diesen Weg einzuschlagen und ihn durchzustehen. Unter seiner behutsamen Leitung, auf dem Hintergrund seiner Erfahrungen und seines Verständnisses für ihre Unsicherheit sind die meisten Patienten in der Lage, diesen momentan einzigen Erfolg versprechenden Weg zu gehen.
Ich kann hier nicht auf sämtliche Aspekte einer solchen Therapie eingehen. (Siehe dazu: Hoffmann, 1998) Der Patient wird während des gesamten Verlaufs einbezogen und entscheidet mit, wie vorgegangen wird. Er fühlt sich an keiner Stelle bevormundet oder allein gelassen.
Nun wollen wir einen kurzen Eindruck von dieser gemeinsamen Arbeit geben.

Mit Dagmar auf einem Bauernhof am Rande von Berlin. Kühe und Schafe sind auch da. Wir erinnern uns, Tetanus steht für sie jetzt im Vordergrund, aber im Grunde genommen ist es ein freier, angstloser Umgang mit der Welt, der neu gelernt werden muss. Zuerst mit mir zusammen, dann allein, und so, dass sie später leben kann wie andere auch. Wie machen es denn die anderen, hatte sie ziemlich am Anfang gefragt. Wir redeten viel darüber und sie war sehr erstaunt, fast ungläubig, als ich ihr beschrieb, wie andere, ich eingeschlossen, sich verhalten.
Nun sollte sie zuerst Menschen beobachten, die über Wiesen gehen, auf denen auch Tiere sind. Sie sehen so fröhlich aus, meinte sie. Kennen sie denn nicht die Gefahr? Wir redeten wieder einmal über Zwang und Wirklichkeit, wie so oft schon. Also auch zu Hause tun sie sich danach nicht schwer und starten keine stundenlangen Aktionen, sie schien es kaum zu glauben. Ob ich es auch lernen kann? Die Angst ist so groß.

Ich betrete die Wiese, sie zögert, kommt aber doch, etwas unruhig zwar, den Blick zur Erde gesenkt. Alles ist genau abgesprochen. Je weiter wir gehen, desto mehr steigt die Angst. Aber sie ist darauf eingestellt. Sie soll den Zwang bewusst erleben und sich dabei sagen: Das ist er, jetzt geht es los. Sie schildert mir ihr Empfinden. Das ist abgemacht. Aber ich beruhige oder tröste sie nicht, sie stellt sich dem Ganzen. Es tauchen Erinnerungen auf, an ihr Leben, manche schwere Stunde. Wir reden darüber. Nach einer halben Stunde wird sie etwas ruhiger, doch dann wieder der Gedanke: Ich könnte damit in Berührung kommen. Das ist so auf einer Wiese, meine ich.



Zu unserem Vorgehen:        Expositionstherapie
(erschienen in "Psychotherapie im Dialog", 2014, Heft 2, Thieme-Verlag)


Das Hauptverfahren bei der Therapie von Zwangserkrankungen sind in vivo Expositionen. Sie müssen von der Zielsetzung und von der Art der Ausführung her auf den zu behandelnden Menschen zugeschnitten sein. Das betrifft sowohl seine persönliche Situation (z.B. seine aktuelle Belastbarkeit) als auch die psychischen Faktoren der jeweiligen Störung. Da wir hier unseren Expositionsansatz beschreiben wollen, müssen wir zunächst darauf eingehen, welche psychischen Funktionen von dieser Störung betroffen sind.

Welche psychischen Funktionen sind bei Zwangskranken beeinträchtigt?


Ein Modell der Entstehung von Zwangsstörungen auf der Basis der Zweifaktorentheorie von Mowrer, auch scheinbar angereichert durch die Einbeziehung "semantischer Netzwerke" und dergleichen, wird der Vielschichtigkeit der Beeinträchtigung von Zwangspatienten in keiner Weise gerecht. Eine vertiefte Beobachtung und Analyse des Zustandes an Zwängen erkrankter Menschen ergibt ein viel komplexeres Bild. Als Grundlage scheint eine tiefgreifende  Störung des Handelns vorzuliegen (Janet, 1903; Hofmann und Hoffmann, 1998).
Doch bevor wir auf die damit einhergehenden typischen Defizite zu sprechen kommen, fassen wir zunächst kurz zusammen, wie ein normales, gutes Funktionieren beim Handeln aussieht.
Eine vollständige und damit erfolgreiche Handlung besteht aus folgenden Teilen: aus den „elementaren Funktionen“ und aus der "höheren Exekutive".
Gehen wir zunächst auf die elementaren Funktionen ein. Um ein Bedürfnis zu befriedigen, orientiert man sich zuerst über die innere und äußere Gesamtlage. Zuerst gewinnt man einen groben Überblick, der zunehmend differenziert wird. Schließlich stellt man ein klares Handlungsziel auf. Auf diesen Grundlagen erfolgen verschiedene mögliche Handlungsplanungen (Wie könnte ich vorgehen?). Im nächsten Schritt entscheidet man sich für den erfolgversprechendsten Plan. Nun soll dieser Plan in die Realität umgesetzt werden, möglichst ohne Zögern und Zaudern. Dazu aktivieren wir unseren Willen, energetisieren uns, erhöhen unserer Spannkraft und geben uns einen klaren Handlungsimpuls: "So jetzt beginne ich mit dem ersten Schritt". Danach führen wir die Handlung gemäß dem Plan aus. Wir beenden sie, wenn Ziel und Ergebnis ausreichend übereinstimmen.
Über diese elementaren Funktionen hinaus verfügen wir über eine höhere Ebene, die Exekutive. Sie funktioniert wie eine "Regierung“ über den elementaren Funktionen und koordiniert sie. Sie überwacht die Planung, die Ausführung und beendet die Handlung, wenn das Ziel erreicht ist. Neben der Steuerung unserer Handlungen greift sie v.a. dann regulierend ein, wenn Schwierigkeiten und Hindernisse auftauchen. Beispielsweise werden starke Erregungen und belastende Gefühle herunter reguliert, um sich mit der Situation weiter auseinandersetzen zu können. Auch wird einer spürbar nachlassenden Willens- und Spannkraft durch eine innere Energetisierung entgegengewirkt. Bei fehlgeschlagenen Plänen wird "von oben" flexibel umgeplant und ein neuer Versuch in die Wege geleitet.
Das diese Vorgänge begleitende Metagefühl ist in etwa: "Ich bin das entscheidende, bestimmende, steuernde Subjekt". "Ich bin voll und klar da und fühle mich selbstwirksam, auch in kritischen Situationen". „Bei auftretenden Schwierigkeiten kann ich mir vertrauen“. Das Ich wird als oberste Steuerinstanz des Handelns voll erlebt und stellt sich der Wirklichkeit, positioniert sich in ihr, fühlt sich körperlich und seelisch voll da, sozusagen als eine „gute Gestalt“.
Schauen wir uns Zwangskranke genauer an, so sind nicht wenige dieser elementaren und übergeordneten Funktionen gestört, teilweise regelrecht gehemmt oder sogar unterdrückt:

Auffällig ist erst einmal die fehlende klare Orientierungsfunktion.
Einige Beispiele: So steht ein Patient mit Kontrollzwang lange Zeit röhrenförmig starrend vor einem Wasserhahn (s. Ecker, in diesem Heft). Eine Patientin mit Berührungsvermeidungszwang kann Entfernungen nicht mehr richtig einschätzen. Jemand mit der Aversion, auf Fugen und andere Übergänge zu treten, steht auf einem Bahnhof, hilflos vor den ihn quasi überflutenden und überfordernden Eindrücken; alles erscheint ihm relieflos, verschwommen und ungewiss. Als Folge der Defizite einer klaren, ordnenden Orientierung, werden viele Situationen als diffus und unsicher bis gefährlich erlebt.

Funktionen der Zielbildung sind ebenfalls gestört.
Dadurch, dass der Zugang zu den eigenen Gefühlen und Bedürfnissen erschwert bis blockiert ist, fällt es schwer, sich befriedigende und an der Realität orientierte Ziele zu setzen. So hat v.a. der blockierte Gefühlszugang zur Folge, dass deren Leitfunktion beim Zielerstellen und beim Handeln erschwert ist. Eine Patientin steht vor einem großen Einkaufszentrum und berichtet, sie habe zu keinem Zeitpunkt den Wunsch verspürt sich etwas zu kaufen oder etwas zu essen. Stattdessen ist sie die ganze Zeit voll und ganz damit beschäftigt, die mögliche Asbestverseuchung der einzelnen Geschäfte abzuschätzen. Auf dieser Basis richtet sich das ganze Denken nach dem „Sicherheitsbedürfnis“ des Zwangssystems. Es werden dabei Vermeidungsziele aufgestellt mit Sätzen wie: "ich darf unter keinen Umständen...". Die in ihrem Sinne ausgeführten Handlungen werden als fremd und wie von der Person losgelöst erlebt ("ich stehe neben mir, wie im Nebel", "ich fühle mich wie ein Automat, ohne Leben“.)

Die volitionale Funktion (der Wille) ist weitestgehend geschwächt.
Das führt dazu, dass kein gerichteter Energieschub möglich ist, die innere Entschlusskraft und Spannkraft beim Handeln fehlen. Ein Beispiel: die Patientin vor dem Einkaufszentrum berichtet, dass sie über eine Stunde dort stehen geblieben sei ohne das Gebäude zu betreten oder sich von ihm zu entfernen und weiter zu gehen. Sie habe auf eine Art "Handlungssignal“ gewartet, das lange Zeit nicht gekommen sei.

Die Exekutive, als regierende Kontroll- und Steuerungsinstanz, funktioniert schlecht.
Bei Schwierigkeiten wäre umso stärker eine höhere Selbst-Bewusstheit und ein effizientes Selbstregulationsvermögen erforderlich. Es passiert genau das Gegenteil. "Wenn Chaos droht, dann lasse ich meinen Willen fallen, lasse alles los und fühle mich wie ein Mensch ohne Knochen, alles ist weich, labberig, klein“, bemerkt eine Patientin. Anstatt sich voll zu erleben, sich zu positionieren, nachzudenken und zu handeln geht sie in die gegenteilige Richtung : "Als Sie mir sagten, ich solle mich beim Anfassen meiner „asbestverseuchten Briefe“ aufrichten, sank ich geradezu in mich zusammen. Es kamen Angstgefühle aus meiner Lebensgeschichte hoch und dann wollte ich mich erst recht ducken und nichts mehr sehen. Ich wollte lieber alles laufen lassen...".

Handeln-lernen trotz Zwangssymptomatik: In vivo Expositionen


Wie wir versucht haben zu zeigen, sind Zwangsstörungen durch tiefgreifende Störungen unseres Handelns geprägt. In der Therapie wird es darum gehen, die dafür notwendigen psychischen Funktionen wieder zu aktivieren, systematisch aufzubauen, sie zu koordinieren und dabei die höhere Exekutive wiederzubeleben. Auf die Art lernt der Patient wieder nach eigenen Bedürfnissen und mit vollem Bewusstsein zu handeln und sich dabei als Subjekt zu erleben. Die Expositionen haben zum Ziel, die externale Ersatzregulierung durch das Zwangssystem abzubauen und die internale Selbstregulierung, bezogen auf die wahren Bedürfnisse des Lebens, sukzessive wieder aufzubauen.
Im Laufe der Therapie wird ein großer Teil der Arbeit im natürlichen Lebensraum des Patienten stattfinden, soll das Übel an den Wurzeln gepackt werden. Da die ausgesuchten Übungssituationen mehr oder weniger Zwangsreaktionen auslösende Stimuli enthalten, ist es unvermeidlich, ja sogar erwünscht, dass die Patienten sich intensiv mit ihren eigenen Reaktionen konfrontieren, sowohl auf kognitiver als auch auf emotionaler Ebene. Gleichzeitig werden sie mit ihren typischen Flucht- und Vermeidungstendenzen konfrontiert. Damit werden sie sich auseinandersetzen müssen. Wir sprechen in dem Zusammenhang von einer "Reaktionskonfrontation". Sie ist die Voraussetzung für ein Neulernen von nichtzwanghaften Bewältigungsmechanismen. Letztendlich besteht der Sinn einer Reizkonfrontation lediglich darin, eine Reaktionskonfrontation zu ermöglichen.
Die Frage, wie Patienten bei Expositionen handeln müssen, damit sie die Oberhand gewinnen und behalten und in welcher psychischen Verfassung das zu geschehen hat, wird in der einschlägigen Literatur kaum gestellt.
Das hat damit zu tun, dass man noch zu wenig reflektiert, wie Patienten sich dabei fühlen, wenn sie mit ihren üblichen zwanghaften Unternehmungen befasst sind. Dabei berichtet zum Beispiel fast jeder Checker über seine "Unvollständigkeitsgefühle", die ihm die eigene Person und die Umgebung so "unfertig" und unbefriedigend erscheinen lassen, so dass er kaum eine Handlung absolvieren kann, die ihm abgeschlossen und damit vertrauenswürdig erfolgreich erscheint.
Die andere Seite der Medaille sind die oft von Patienten in ihrer Not eingeleiteten Kompensationsversuche. In einer Haltung der Überanstrengung mit Hypervigilanz fixieren sie dann ihre Aufmerksamkeit auf irgendwelche einzelne Aspekte der Situation, allerdings ohne stringenten Plan. Sie irren von Detail zu Detail und erlangen dadurch erst recht keine Übersicht, die sie handlungsfähig machen würde. Nur dann, wenn sie es gelernt haben, im Rahmen von Expositionen ihre Wirklichkeit anders, das heißt klar, präzise und an ihren Bedürfnissen orientiert zu konstruieren, sind sie auch in der Lage die Handlungen auszuführen, die sie verlässlich zu ihren jeweiligen Zielen führen.
Überlässt man, besonders am Anfang, bei Expositionen die Patienten sich selber, so werden sie kaum zum Ziel kommen. Sie werden sich genau so „ungeschickt“ verhalten wie eh und je. Auf diese Art sind nur schwer Lerneffekte zu erzielen, ja es besteht sogar die Gefahr einer Verstärkung der Symptomatik. Ein anderes Problem beim Lernen im natürlichen Lebensraum ist, dass die dazu erforderliche Arbeit eine Menge Kraft und viel Ausdauer verlangt. Nun haben Patienten in der Regel diese Kraft nicht zur Verfügung und schon gar nicht die Ausdauer. Sie vermögen es nicht, von sich aus eine innere Haltung einzunehmen, die durch eine ausreichend hohe psychische Spannkraft gekennzeichnet ist. Unter Berücksichtigung all dieser Umstände ist die therapeutische Arbeit, zumindest am Anfang, nur dann Erfolg versprechend, wenn ihnen jemand zur Seite steht, der sie ermutigt anleitet. Dadurch, dass er den Lernvorgang lenkt, senkt er auch die Energiekosten, die die Patienten aufbringen müssen, um ihre Zwangssymptome auf eine neue Art zu bewältigen und zu ihren im wahren Leben angesiedelten Zielen zu gelangen.

Expositionen mit Anleitung zur Subjektkonstituierung: ein Beispiel

Auch in Gegenwart zwangsauslösender Stimuli soll ein gefestigtes Gefühl von körperlicher und seelischer Integrität und Geschlossenheit aufgebaut werden. Das Ich soll als oberste Steuerinstanz des Handelns möglichst voll erlebt werden. Umso besser das gelingt, umso leichter fällt es sich von den Inhalten der Zwänge zu distanzieren und sich den damit einher gehenden Gefühlen zu stellen, mit dem Ziel, trotzdem die notwendigen Handlungen „im realen Leben“ immer sicherer zu vollziehen.
Das wird geübt in realen Lebenssituationen der Patienten, die sie bislang als kritisch, das heißt als zwangsauslösend, erlebt haben. Sie können in einer klassischen Hierarchie nach ihrem subjektiven Schwierigkeitsgrad geordnet werden. Bei der Expositionsarbeit, mit der entsprechenden Vorbereitung und Nachbereitung, geht es nicht um eine möglichst große Anzahl von zu übenden Situationen, sondern um die Ausführlichkeit und Tiefe der Arbeit bei einigen wenigen.
Wir werden im Folgenden unsere Vorgehensweise an einem Beispiel illustrieren. Wir stellen eine Episode aus der Therapie von Patientin S. , 50 jährig, ledig, von Beruf Angestellte, vor:
Sie schreibt: „Neben meinen Kontrollzwängen und Entscheidungsschwierigkeiten erlebe ich die Waschzwänge am belastendsten. Die größte Angst habe ich vor dem Kontakt mit Asbest. Ich vermeide damit in Berührung zu kommen oder muss, falls ich in der Nähe dieses Stoffes war und nicht sicher bin, damit keinen Kontakt gehabt zu haben, mich, meine Kleidung oder was sonst damit in Berührung gekommen sein könnte, waschen oder abwischen. Wenn ich zum Beispiel einkaufen gehe, bin ich die ganze Zeit mit der Möglichkeit einer Asbestvergiftung innerlich beschäftigt. Wenn ich an einem Haus vorbeigehe oder an einer Person, die mir suspekt erscheint, kann ich nicht mit Sicherheit sagen, ob ich sie berührt habe oder nicht, auch wenn ich objektiv sehr weit an ihnen vorbeigegangen bin. Ich bin auch nicht sicher, ob meine Hand sich nicht in Richtung potentieller asbestverseuchter Gegenstände bewegt hat, ob ich zum Beispiel etwas in die Hand genommen habe oder nicht. Diese Frage beschäftigt mich dann den ganzen Tag…“.
Die Berührungsvermeidungszwänge hätten sich nach einer krisenhaften Lebenssituation zuerst auf eigene und fremde Körperausscheidungen und - flüssigkeiten bezogen. Nach dem Auszug aus dem Elternhaus habe sie gehört, dass der Vermieter ihrer ersten Wohnung diese vor drei Jahren einer "nicht fachmännisch" durchgeführten Asbestsanierung unterzogen habe. Danach setzten sich die Ängste vor Asbestverseuchung an die Spitze der gefährlichen Stoffe.
Wir schildern nun unsere Vorgehensweise an einer typischen Expositionssituation.

Vorbereitung der Exposition

Wie wir aus den Schilderungen der Patientin und anlässlich von vorwiegend diagnostisch zentrierten Expositionen (s. Hoffmann und Hofmann, 2012) in unserer Begleitung, feststellen konnten, leidet die Patientin an einer Reihe typischer „Unvollständigkeitserlebnisse“. So hat sie im Umgang mit kritischen Stimuli das Gefühl für Distanz weitgehend verloren, leidet an einer Art „Auflösung“ ihrer Körpergrenzen, ist sich nicht sicher, ob sie ihren Arm bewegt hat oder nicht.
In einem solchen Fall, und nur bei Vorherrschen solcher Defizite und Störungen, müssen den eigentlichen Expositionsübungen andere Übungen vorangestellt werden, die gezielt auf die Korrektur solcher Defizite ausgerichtet sind. Bei Frau S. führten wir unter Anderem folgende Übungen durch:

- Übungen zum Ich-Erleben
Wie Konzentration auf bestimmte Körperteile, um sie so deutlich wie möglich zu spüren und die Konzentration immer länger aufrechtzuerhalten. Dabei ist der Körperteil „zu beseelen“ und als Teil des eigenen Ichs zu empfinden.


- Übungen zur Förderung des Gefühls der Entfernung, zum bewussten Erleben der eigenen Körpergrenzen und zum Spüren von Bewegungen
Dabei reduziert oder vergrößert die Patientin bewusst ihre Distanz zu bestimmten Personen oder Gegenständen und registriert die Unterschiede. Sie soll zum Beispiel auf der Straße bewusst in einer Entfernung von 2 Meter an jemandem vorbeigehen, einer anderen Person immer näher kommen, schließlich jemand in Gedränge leicht rempeln usw.


- Übungen zur Gegenwartskonstituierung durch Situationserfassung und-analyse
Dabei geht es darum zunächst einfache, dann zunehmend komplexe Sachverhalte wie Fotografien oder reale Situationen bewusst wahrzunehmen und "wirklich" zu erleben.


- Übungen zur Sensibilisierung für eigene Wünsche und Bedürfnisse
Die Patientin begibt sich zum Beispiel in eine frei gewählte Situation (am Anfang mit möglichst wenig zwangsrelevanten Stimuli) und registriert welche Empfindungen, Gefühle, Bedürfnisse und Wünsche sich bei ihr bemerkbar machen. Sie stellt fest, was für sie einen Anreizcharakter hat und was dadurch bei ihr angesprochen wird.


- Übungen zur Steuerung und zur willentlichen Ausführung von Handlungen
Es kommt darauf an, dass die Patientin im Vorfeld der Ausführung verschiedener Handlungen den Willensakt, der ihnen vorausgeht, bewusst registriert. Darüber hinaus soll sie bei den Bewegungen den eigenen Körper und die an einer Bewegung beteiligten Gliedmaßen deutlich spüren.
Am Anfang ist es notwendig solche Übungen in Gegenwart des Therapeuten durchzuführen, um die Patientin klar zu lenken und ihr zu helfen, ihre Eindrücke und Lerneffekte zu organisieren. Die Gegenwart und der Einfluss des Therapeuten werden dann in zunehmendem Maße zurückgenommen.

Während der Exposition

Wir wählen eine Szene aus der Therapie von Frau S.: Sie steht vor einem Einkaufszentrum. In der Zeitung hat sie gelesen, dieses Gebäude sei vor zwei Jahren „asbestsaniert“ worden. Das macht sie sehr misstrauisch („Pfusch...wie bei der Wohnung damals…“). Sie soll nun das Gebäude betreten, und sich darin so "normal" bewegen, z.B. etwas einkaufen oder etwas essen.

1. Gegen ihre Orientierungsschwäche soll sie wieder lernen, eine klare Wahrnehmung der Umgebung zu gewinnen, sie zu strukturieren und Ordnung in ihrem Kopf zu schaffen.
Am Anfang teilt sie ihre Wahrnehmungen und Überlegungen dem Therapeuten laut mit.
Hilfen des am Anfang anwesenden Therapeuten: „Beschreiben Sie, was Sie vor sich sehen. Verlieren Sie sich nicht (asbestgesteuert!) In Details und Grübeleien, sondern gewinnen sie zuerst, wie aus der Vogelperspektive, einen groben Überblick, den Sie dann immer mehr differenzieren. Starren Sie nicht auf ein Detail, sondern bewegen Sie ihre Augen mit weitem Blickfeld. Stellen Sie sich fest auf die Erde, nehmen Sie den Ihnen gebührenden Raum ein und versuchen Sie ein Gefühl der Beherrschung der Situation in sich herzustellen. Sehen Sie sich schließlich die Menschen an, die sich um das Gebäude herum bewegen und fragen Sie sich, was wohl in ihnen vorgeht (zwangsfreie Modelle!)".

2. Gegen die bisherige Blockierung durch zwangsbedingte Unlustgefühle.
Hilfen des Therapeuten: „Erinnern Sie sich an einige Kaufhäuser, die Sie in Ihrem Leben kennen gelernt haben und in denen Sie sich wohl gefühlt haben? Was haben Sie dort gemacht? Was haben Sie eingekauft? Was haben Sie gegessen? Mit wem waren Sie dort? Wie haben Sie sich dort gefühlt?
Was könnten Sie hier alles machen? Verspüren Sie hier irgendwelche Wünsche? Möchten Sie irgendetwas einkaufen, das Sie brauchen oder auf das Sie Lust haben? Was könnte es noch am ehesten sein? Wie würden Sie sich dabei fühlen? Was könnten Sie Ihrem Zwang entgegnen, wenn er versucht Sie davon abzuhalten, indem er Ihnen Verseuchung, mögliche Lebensgefahr oder ähnliche Geistergefahren vorgaukelt. Was halten Sie von den anderen Menschen, die Sie hier ein und ausgehen sehen. Was machen sie für ein Gesicht, was geht wohl in ihnen vor?“

3. Entgegen einem diffusen Agieren und Reagieren wieder lernen, Absichten und Pläne klar zu fassen
Hilfen des Therapeuten bei der Zielbildung: „ Was können Sie sich schon zutrauen? Was könnte Ihr erstes Ziel sein? Alles ist möglich, von sich annähern bis hin zu etwas einkaufen oder essen, Sie entscheiden allein darüber. Wenn Sie etwas versuchen wollen, dürfen Sie aufhören, wenn es Ihnen zu viel wird. Dann sind wir noch längst nicht am Ende, wir werden uns ein leichteres Ziel suchen. Wichtig dabei ist, dass Sie eine klare Entscheidung treffen."
Die Patientin berichtet, sie könne sich jetzt vorstellen, das Gebäude zu betreten und sich umzusehen.
Hilfen des Therapeuten bei der Planbildung: „wie könnten Sie dabei vorgehen? Wenn Sie wollen, helfe ich Ihnen gerne dabei.“

4. Entgegen der volitionalen Schwächung, sich wieder energetisieren und sich Handlungsimpulse geben
Hilfen des Therapeuten: "Wir machen jetzt aus dem Plan einen Vorsatz: Atmen Sie tief durch, richten sie sich voll auf und sagen Sie laut: So, ich will jetzt hineingehen und ernsthaft probieren wie weit ich komme."
Die Patientin betritt das Gebäude, zusammen mit dem Therapeuten.

5. Entgegen der Vermeidungstendenzen sich ein volles Erleben erlauben und auch Unlustgefühle zulassen.
Es geht um den Umgang mit den zwangsbedingten aufkommenden Reaktionen. Die Patientin lernt sie zu „halten“: Sie führt also im Anschluss an die Reizexposition eine Reaktionsexposition durch, die sie möglichst durchhalten soll, bis eine deutliche Reduktion der Angst erfolgt ist.
Hilfen des Therapeuten: „Stemmen Sie sich nicht gegen Ihre Gefühle, lassen Sie sie zu, ansonsten bauen Sie noch mehr Druck in sich auf. Sagen Sie nicht: Hoffentlich gehen sie, Angst, Ekel, Gedanken an Asbestverseuchung, bald vorbei. Sind Sie in der Lage weiter zu machen? Keine Selbstvorwürfe „Wie kann ich bloß…“! Haben Sie Geduld mit sich. Alles was in Ihnen passiert, hat seine Berechtigung. Es kommt aus Ihrer Lebensgeschichte und ist ganz relevant für die Therapie. Wie fühlen Sie sich? Wollen Sie noch weiter machen?"
Die Patientin betritt einen speziellen Laden und interessiert sich für Handtaschen, fasst sie an, zuerst mit einem Finger usw.

6. Gegen die Verhaltenshemmung
Gegen Zögerlichkeit im Handeln oder als Kompensation dagegen, vorschnell-impulsives Agieren, sollen klare energische Bewegungsabläufe etabliert werden. Dabei soll die Patientin sie voll bewusst registrieren, mit einem deutlichen Gefühl der Kontrolle und der Steuerung. Sollte das „Wirklichkeitsgefühl“ nachlassen, wird sie die Handlung kurz unterbrechen und sich körperlich neu mobilisieren. Sie soll auch lernen zu experimentieren („Wie weit könnte ich schon gehen?“) und ihre Risikobereitschaft gegen die vorher stark bestimmenden Unlustgefühle auszuweiten.
Hilfen des Therapeuten: Er beobachtet die Patientin genau, leitet sie dazu an, sich beim Handeln voll zu spüren und ein deutliches Gefühl der Selbstkontrolle in sich wach zu rufen.
Er regt sie auch zum Experimentieren an und fördert dabei Neugier, Funktionslust und Wagemut  „ Das ist ja interessant, wie Sie eben reagiert haben. Das ist ja schon ganz prima. Gibt es etwas, was Sie als nächstes angehen können?“

Schließlich entscheidet sich die Patientin dazu, eine Handtasche zu kaufen, mit der Absicht, sie mit in ihre Wohnung zu nehmen.
Selbstverständlich muss in diesem Zusammenhang eine weitere kritische Expositionssituation erfolgen. Es treten zu Hause Gedanken auf, sie könne mit der „asbestverseuchten“ Tasche, Objekte und Teile ihrer Wohnung kontaminieren, die sie dann mühsam reinigen müsste oder im schlimmsten Fall gar nicht mehr benutzen könnte. Auch ihr zwangsbedingtes Waschverhalten muss durch gemeinsame Übereinkünfte unter Kontrolle gehalten werden. Dieser Teil der Arbeit wird vom Therapeuten auch in vivo oder am Telefon begleitet.

Nachbereitung der Exposition

Sie soll möglichst am Tag danach im Therapieraum stattfinden.
Hilfen des Therapeuten:
Zuerst wird die Patientin ausführlich für ihren gestern gezeigten Mut und für ihre schon erreichten Erfolge gelobt, wobei der Therapeut sich bemüht, Gefühle wie Stolz, aufkommende Selbstwirksamkeit und die weitere Bereitschaft, sich neuen Schwierigkeiten zu stellen, zu fördern. Es werden gestern aufgetretene Schwierigkeiten besprochen und eventuell neue Möglichkeiten zu ihrer Bewältigung eingeübt. Die nächsten Schritte der Therapie werden gemeinsam besprochen.
Auf die Art werden die wichtigsten Situationen der Patientinnenhierarchie bearbeitet solange, bis sie die darin vorkommenden Schwierigkeiten mit einer stark reduzierten oder ganz ohne Zwangssymptomatik bewältigen kann.

Drei mögliche kritische Fragen zu unserer Vorgehensweise

Bringen Sie dem Patienten nicht eher bei zu vermeiden, als sich ihrem Zwang zu stellen?
In gewisser Weise ist dieser Einwand verständlich. Wir wollen den Patienten in der Tat nicht dazu bringen, sich z.B. in einer Buchhandlung lageorientiert nur mit ihren Ängsten zu beschäftigen und sie auszuhalten, mit dem eventuellen Ziel einer „Habituation“. Wir verlangen schon von ihnen, dass sie sich ihren Gefühlen stellen, d.h. dass sie eine Reaktionsexposition durchführen. Aber gleichzeitig sollen sie immer mehr ihre dem normalen Leben entstammenden Interessen, wie die für eine bestimmte Literatur, wachrufen und nicht nur (sicherheitsbedacht im Sinne des Zwangssystems) zu handeln. So gut sie es schon können, ermuntern wir sie dazu immer mehr mit ihren gesunden sie weiter bringenden Lebenszielen zu beschäftigen. Wenn das gelingt, bekommen sie zusätzlich immer mehr Distanz zu den Inhalten der Zwänge und werden immer besser und schneller damit „fertig“.
Die Voraussetzung für diesen Prozess ist allerdings, dass die im Zwang beschädigten oder gehemmten Funktionen zuerst unter möglichst zwangsfreien Bedingungen eingeübt werden. Dadurch gelingt es ihnen immer besser, sie auch später in kritischen und spannungsreichen Situationen zu aktivieren und einzusetzen.

Warum eine schrittweise Vorgehensweise und keine massierte Konfrontation?
Unsere schrittweise (und vorsichtige) Vorgehensweise erweist sich erfahrungsgemäß als sehr hilfreich bei eher ängstlichen und depressiven Patienten, die am Anfang kaum zu drastischen „Gewalttouren“ zu motivieren sind. Oft genug ist auch festzustellen, dass ein solches Hauruckverfahren eher „Mutproben“ fördert als ein kontinuierliches nachhaltiges Lernen. Daneben wenden wir uns auch an solche, die eine geringe innere Distanz zu ihren „überwertigen“ Zwangsideen haben und sich diese Distanz erst in der Therapie erarbeiten müssen. Beide Kategorien werden übrigens in der Literatur als Fälle mit eher schlechten Prognosen beschrieben. (Foa, 1997).

Ist die Wirksamkeit Ihres Ansatzes ausreichend empirisch belegt?
Wir sind Anhänger einer phänomenologischen Betrachtungsweise psychopathologischer Phänomene (Hoffmann und Hofmann, 2010). Das heißt: letztendlich kann nur eine intensive direkte Beobachtung und Exploration der Patienten uns helfen, wirksame Therapiemodelle zu entwickeln. Als hauptberuflich praktizierende und reflektierende Psychotherapeuten haben wir und jahrelang intensiv mit unseren Patienten, ihrem Erleben und ihrem Verhalten, beschäftigt. Unsere auf dieser Basis erarbeitete Vorgehensweise haben wir selber und unsere Supervisanden und Kollegen in vielen praktischen Therapien mit gutem Erfolg angewandt (z.B. Hoffmann und Hofmann, 2002, 2005, 2010, 2012). Allerdings fehlt eine größer angelegte empirische Studie, etwa ein Vergleich mit einem anderen Expositionsmodell.


Literatur:

Ecker, W. (2014). Ausgewählte neuere Entwicklungen in der kognitiven Verhaltenstherapie von Zwängen. PiD.
Foa, E.B. (1997). Failure in treating obsessive-compulsives. Behavior Research and Therapy 17, 169-176
Hoffmann, N. & Hofmann, B. (2002). Expositionen mit Anleitung zur Subjektkonstituierung. In W. Ecker (Hrsg.), Die Behandlung von Zwängen (S. 113-115). Bern: Huber.
Hoffmann, N. & Hofmann, B. (2005). Verhaltenstherapie bei Zwangsgedanken. In P. Neudeck, H-U. Wittchen u.a. (Hrsg.), Konfrontationstherapie bei psychischen Störungen. Göttingen: Hogrefe.
Hoffmann, N.  Hofmann, B. (2010). Zwanghafte Persönlichkeitsstörung und Zwangserkrankungen. Therapie und Selbsthilfe. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg.
Hoffmann, N.  Hofmann, B. (2012). Expositionen bei Ängsten und Zwängen. Beltz.Verlag, München Weinheim. (3. Aufl.).
Hofmann, B. & Hoffmann, N. (1998). Kognitive Therapie bei Zwangsstörungen. In H. Ambühl (Hrsg.), Psychotherapie der Zwangsstörungen (S.62-95). Stuttgart: Thieme.
Janet, P. (1903). Les Obsessions et la Psychasthènie. Paris: Fèlix Alcan.





wenn zwaenge Exposition bei Ängsten und Zwängen zwanghafte Persönlichkeitsstörung Anpassungsstörung und Lebenskrise. Material für Therapie, Beratung und Selbsthilfe
Wenn Zwänge das Leben einengen



von
Nicolas Hoffmann &
Birgit Hofmann
Expositionen bei Ängsten und Zwängen



von
Nicolas Hoffmann &
Birgit Hofmann
Zwanghafte Persönlichkeitsstörung und Zwangserkrankungen: Therapie und Selbsthilfen

von
Nicolas Hoffmann &
Birgit Hofmann
Anpassungsstörung und Lebenskrise. Material für Therapie, Beratung und Selbsthilfe

von
Nicolas Hoffmann &
Birgit Hofmann

Verhaltenstherapie bei Depressionen Depression Arbeitsstörungen Selbstfürsorge für Therapeuten und Berater
Verhaltenstherapie
bei Depressionen

von
Nicolas Hoffmann &
Birgit Hofmann
Depression -
Informationsmaterial
für Betroffene


von
Nicolas Hoffmann &
Birgit Hofmann
Arbeitsstörungen

von
Nicolas Hoffmann &
Birgit Hofmann
Selbstfürsorge für 
Therapeuten und Berater

von
Nicolas Hoffmann &
Birgit Hofmann

Impressum Disclaimer

Stand: Juni 2014